Рассеянный склероз: йога и дисфункции тазовых органов

Расстройства функций тазовых органов – наиболее частые симптомы при рассеянном склерозе. Тазовые дисфункции можно разделить на три группы: нарушения мочеиспускания, нарушения дефекации и сексуальные дисфункции. Нарушения функции мочевого пузыря – одна из самых частых проблем при РС: почти в 10% случаев расстройства мочеиспускания наблюдаются при дебюте заболевания, как моносимптом либо в сочетании с другими проявлениями (Wein A.J., 1998).

В дальнейшем, по данным разных авторов, постоянные проблемы с мочевым пузырём имеет от 50 до 90% пациентов РС (Fowler C., 1995, de Seze et al., 2014).

Расстройства мочеиспускания значительно снижают качество жизни пациента, его бытовую и социальную адаптацию. И хотя нарушения уродинамики при РС редко приводят к поражению почек (для чего требуется длительное и грубое нарушение оттока мочи), именно почечная патология (гидронефроз и связанная с ним почечная недостаточность, а также возникающие уроинфекции) является одной из основных причин смерти при РС (Мазо Е.Б. и соавт., 2002).

МП иннервация

Совокупность расстройств мочеиспускания при заболеваниях нервной системы принято именовать как нейрогенный мочевой пузырь (НМГ). Симптоматика НМГ при РС весьма вариабельна, что связано с диффузным поражением ЦНС. Однако основные жалобы можно сгруппировать следующим образом, по мере убывания частоты встречаемых симптомов (Betts C.D. et al., 1993):

1)   императивные позывы (внезапно выраженный позыв)

2)   учащенное мочеиспускание

3)   ургентное недержание мочи  (внезапно выраженные позыв, сопровождающийся потерей мочи)

4)   трудности при начале мочеиспускания (необходимость долгого натуживания)

5)   прерывистое мочеиспускание

6)   ночной энурез

 

Перечисленные жалобы характеризуют, во-первых, гиперрефлексию мочевого пузыря и чрезмерную активацию механизмов его опорожнения, во-вторых – нарушение эвакуаторной функции пузыря и несогласованную работы мышечных элементов самого пузыря и сфинктеров — так называемая пузырно-сфинктерная диссинергия (А.Н. Белова, С.В. Прокопенко, 2010). Следует помнить, что все перечисленные симптомы могут быть связаны и с другими причинами, не имеющими прямого отношения к РС (воспалительные заболевания мочевого пузыря, механические препятствия оттоку мочи  — такие, как аденома предстательной железы, конкременты мочевыводящих путей и т.д.) – то есть НМГ при рассеянном склерозе требует внимательного дифференциального диагноза для исключения состояний, которые проявляются аналогичными симптомами.

При этом отсутствие жалоб не гарантирует полноценности мочеиспускания; в исследованиях установлено, среди 170 больных РС у 63% больных объём остаточной мочи превышал 100 мл, однако жалобу на неполное опорожнение предъявили лишь 47% из них; среди тех, кто утверждал, что опорожняет мочевой пузырь полностью, 83% ошибались (Betts C.D. et al., 1993). Это означает, что полагаться только на жалобы пациента нельзя и требуется инструментальное обследование (А.Н. Белова, С.В. Прокопенко, 2010).

 

В терапии расстройств мочеиспускания при РС, помимо фармакотерапии, определённую роль могут играть физические упражнения – в первую очередь задействующие мышцы тазового дна. Об эффективности подобных программ при РС говорят отдельные  исследования. Так, в контролируемом исследовании продемонстрирована эффективность упражнений на мышцы тазового дна у женщин с РС и расстройствами мочеиспускания; занятия проводились дважды в неделю в течение 3 месяцев. В результате группа вмешательства продемонстрировала уменьшение количества дизурических симптомов и улучшение качества жизни по сравнению с контрольной (Lucio A.C. et al., 2011).

 

С целью улучшения функции мышц тазового дна наряду с упражнениями могут использованы дополнительные методики (электростимуляция мышц). В контролируемом рандомизированном исследовании принимали участие 50 женщин и 30 мужчин, страдающих РС с симптомами дисфункции мочевого пузыря. Использовалось сочетание упражнений на укрепление мышц тазового дна и электрической стимуляции данной зоны. Активность мышц оценивалась с помощью поверхностной ЭМГ, выраженность симптомов дизурии – при помощи опросников. В результате дизурические симптомы были значительно уменьшены по сравнению с контролем. У мужчин улучшения были более выражены по сравнению с женщинами. Пациентам было рекомендовано продолжить выполнение упражнений на мышцы тазового дна самостоятельно (Vahtera T. et al., 1997).

 

В другом исследовании рассматривалось влияние упражнений хатха-йоги на функцию мочевого пузыря у пациентов РС. Кроме упражнений на мышцы тазового дна (мула-бандха), были использованы отдельные дыхательные и релаксационные техники. В программе участвовали 11 пациентов, страдающих РС и нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, средний возраст составил 46 лет; средняя продолжительность заболевания 17 лет. На протяжении 21 дня пациенты выполняли 2-часовую программу йогических упражнений, включая такие, как нади-шуддхи, мула-бандха, капалабхати и глубокая релаксация. В результате программы показано значительное улучшение таких показателей, как объём остаточной мочи, частота мочеиспускания, произвольное удержание мочи и общая оценка мочеполовых расстройств. По мнению авторов, исследование демонстрирует безопасность и эффективность упражнений йоги в отношении нейрогенных расстройств мочеиспускания; подчеркивается необходимость дальнейших исследований, подтверждающих результаты исследования (Patil N.J. et al., 2012).

 

Изменения сексуальной функции отмечаются у пациентов РС в 35-87% случаев, тем самым негативно влияя на качество жизни. Сексуальные дисфункции наблюдаются как в мужской популяции — эректильная дисфункция, нарушения эякуляции, реже снижение либидо, так и в женской — аноргазмия, снижение либидо, уменьшение вагинальной любрикации (DasGupta R., Fowler C.J., 2002). Патогенез сексуальных дисфункций при РС весьма сложен и по видимому, включает в себя как органические изменения спинного мозга, так и личностную реакцию на болезнь, изменения социальных отношений, тревожно-депрессивные расстройства (Foley F.W., 2001, Landtblom A.M., 2006).

При этом исследования показывают, что регулярное выполнение техник хатха-йоги может положительно влиять на сексуальную сферу у женщин, страдающих РС. 60 пациенток РС были рандомизированы на группу йоги и группу контроля. Группа йоги в течение 3 месяцев 2 раза в неделю выполняла программу, состоящую из медленных движений хатха-йоги, дыхательных упражнений (пранаяма) и и практик сосредоточения ума (раджа-йога). По истечении 3 месяцев обе группы были обследованы с помощью опросников для оценки и сравнения результатов с исходными данными. Исследователи обнаружили статистически достоверное улучшение физической активности и сексуальной удовлетворенности в группе йоги по сравнению с контрольной. В группе йоги было выявлено улучшение показателей, тогда как в контрольной группе были выявлены симптомы ухудшения течения болезни (Najafidoulatabad S. et al., 2014).

В приведённом исследовании не указано, какие именно техники йоги применялись и были ли использованы техники, задействующие мышцы тазового дна. Возможно, что определенный эффект могли также оказать техники релаксации, входящие в программы хатха-йоги. Контролируемые исследования показывают, что аутогенная тренировка и мышечная релаксация, применяемые ежедневно в течение 10 недель, приводит к увеличению энергии и бодрости, а также к снижению ролевых ограничений, связанных с эмоциональными и физическими проблемами пациентов, страдающих РС (Sutherland G. et al., 2005).

 

Таким образом, научные исследования демонстрируют потенциал использования йогических техник при рассеянном склерозе: упражнения на мышцы тазового дна (ашвини-мудра, различные варианты мула-бандхи), релаксационные техники (шавасана, йога-нидра).

Практический опыт также показывает, что дисфункциях тазовых органов положительный эффект способны оказывать брюшные манипуляции (уддияна-бандха, агнисара-дхаути-крийя). Проиллюстрируем данный тезис практическим случаем:

 

Мужчина, 1979 года рождения.  Диагноз: Рассеянный склероз с 2011 года, рецидивирующе-ремиттирующее течение. EDSS – 4 балла. Нарушения функций тазовых органов (ургентные позывы и проблемы с удержанием мочи, затруднённое мочеиспускание). Атаксия умеренная.

 

Грудопоясничный С-образный сколиоз 2 (?) степени (рентгенографии нет). Гиперкифоз грудного отдела. Протрузии С4-С6. Болей в шее, спине, онемений пальцев рук не отмечает.

Запоры. Стул регулируется слабительными.

Подбор программы йогатерапии с января 2015 года.

Практика затруднена в связи с нарушениями координации и равновесия, сильнейшими головокружениями при незначительных движениях в шейном отделе позвоночника.

Первоначальный подбор практики в положении сидя и лёжа. Вьяямы на периферию, шею и плечевой пояс, упражнения на координацию кистей и пальцев. Цикл марджариасаны в минимальном и простейшем варианте (выполнение затруднено приступами головокружения).

Использовались упражнения на координацию дыхания, движения конечностей и глазных яблок с постепенными усложнениями.

По мере расширения диапазона практики улучшилась переносимость упражнений, уменьшилось головокружение.

На фоне введения уддияна-бандхи и агнисара-дхаути значительно активизировался процесс мочеиспускания, повысился контроль над ургентными позывами. Регрессировали явления обстипации, восстановился регулярный стул без слабительных.

Непосредственно после выполнения цикла агнисара-дхаути-крийи пациент отмечает контролируемый позыв к мочеиспусканию и более полноценное, чем обычно, мочеиспускание (по субъективным ощущениям).

Через 1,5 месяца занятий врачом-неврологом центра РС отмечено уменьшение зоны пониженной чувствительности правой нижней конечности. Через 3 месяца занятий отмечено уменьшение патологического нистагма.

Отмечает улучшение общего самочувствия, качества сна, физиологических отправлений.

 

В приведенном выше случае показано явное положительное влияние агнисара-дхаути-крийи и уддияна-бандхи на процессы мочеиспускания; причем без использования техник на мышцы тазового дна (ашвини-мудра в положении супта-баддха-конасаны были введены позже, улучшение процессов мочеиспускания сохранилось). Можно предполагать модуляцию вегетативной регуляции мочеиспускания с помощью уддияна-бандхи и агнисара-дхаути (ветви блуждающего нерва) и посредством техник тазового дна — мула-бандха, ашвини-мудра (крестцовое парасимпатическое сплетение).

 

 

 

 

Список литературы:

 

Multiple sclerosis and pelviperineology: Urinary and sexual dysfunctions and pregnancy. de Sèze M, Gamé X. Prog Urol. 2014 Jun;24(8):483-94. doi: 10.1016/j.purol.2014.02.006. Epub 2014 Apr 2.

 

A comparative study of pelvic floor muscle training in women with multiple sclerosis: its impact on lower urinary tract symptoms and quality of life. Lúcio AC, Perissinoto MC, Natalin RA, Prudente A, Damasceno BP, D’ancona CA. Clinics (Sao Paulo). 2011;66(9):1563-8.

 

Effect of integrated Yoga on neurogenic bladder dysfunction in patients with multiple sclerosis — A prospective observational case series. Patil NJ, Nagaratna R, Garner C, Raghuram NV, Crisan R. Complement Ther Med. 2012 Dec; 20(6):424-30. doi: 10.1016/j.ctim.2012.08.003. Epub 2012 Oct 9

 

Pelvic floor rehabilitation is effective in patients with multiple sclerosis. Vahtera T, Haaranen M, Viramo-Koskela AL, Ruutiainen J. Clin Rehabil. 1997 Aug;11(3):211-9.

 

Yoga effects on physical activity and sexual satisfaction among the Iranian women with multiple sclerosis: a randomized controlled trial. Najafidoulatabad S, Mohebbi Z, Nooryan K. Afr J Tradit Complement Altern Med. 2014 Aug 23;11(5):78-82. eCollection 2014.

 

Relaxation and health-related quality of life in multiple sclerosis: the example of autogenic training. Sutherland G, Andersen MB, Morris T. J Behav Med. 2005 Jun;28(3):249-56.

 

Fowler C. Bladder dysfunction in multiple sclerosis: causes and treatment. MS forum:the International MS journal, 1995

 

Wein A.J., Neuromusculardysfunction of lower urinary tract. Campbells Urology. USA: W.B. Saunders Company, 1998:905 – 1005

 

Betts C.D. et al.,  Urinary symptoms at the neurological features of bladder dysfunction in multiple sclerosis. J Neurosurg Psychiatry 1993; 56: 245 – 250

 

DasGupta R., Fowler C.J., Sexual and urological dysfunction in multiple sclerosis:detter understunding and improved therapies. Curr Opin Neurol 2002; 15(3): 271-278

 

Landtblom A.M. Treatment of erectile dysfunction in multiple sclerosis. Expert Rev Neurother 2006; 6(6): 931 — 935

 

А.Н. Белова, С.В. Прокопенко, “Нейрореабилитация”, 2010

 

Мазо Е.Б. и соавт., Рассеянный склероз и нарушения мочеиспускания: клиника, диагностика, лечение. Неврол. журнал 2002; 4: 4 — 7