Хроническая боль, сознание и инструменты йогатерапии

 

m9

 

Одним из центральных звеньев симптоматики и патогенеза тех процессов, с которыми приходится работать реабилитологу, нередко являются хронические болевые синдромы (в частности, при столь распространенных дегенеративных заболеваниях опорно-двигательного аппарата). По механизмам возникновения, процессам формирования и закрепления хроническая боль существенно отличается от острой боли, и данные различия следует учитывать при построении реабилитации.

Боль можно определить как ощущение угрозы или повреждения биологической целостности [3]. В основе болевого восприятия лежит взаимодействие и антагонизм двух физиологических систем: ноцицептивной (системы восприятия боли) и антиноцицептивной (системы модуляции и подавления болевого восприятия). Ноцицептивная система включает в себя сложный периферический нервно-рецепторный аппарат (ноцирецепторы), проводящие пути и структуры ЦНС, обеспечивающие восприятие, анализ и обработку входящих ноцицептивных сигналов, а также механизмы вегетативного, эмоционального и поведенческого реагирования на боль. Ноцицептивная система сформирована эволюционно в связи в необходимостью определения тех воздействий, которые могут причинить организму вред и угрожать его жизни.

Антиноцицептивная система включает в себя эндокринные и нервные механизмы, позволяющие менять порог болевого восприятия и чувствительность ноцирецепторов, модулировать переработку болевых стимулов, менять ответные физиологические и эмоциональные реакции. Данная система включает в себя, в частности,  гуморальные механизмы (эндогенная опиоидная система, нейротензин, серотонинэргическая регуляция болевой чувствительности и другие), а также сложные нейромедиаторные процессы, работающие на всех иерархических уровнях нервной системы.  Впервые еще в 1969 году в опытах D.V. Reynolds было показано, что электростимуляция отдельных зон центрального серого околоводопроводного вещества вызывает у крыс исчезновение защитных ответных реакций на вскрытие брюшной полости, механическое раздражение брюшины и внутренних органов и на повреждающие термальные раздражители. При этом у животных сохраняется нормальный уровень бодрствования и адекватные поведенческие реакции на зрительные, слуховые, тактильные стимулы.

Следует заметить, что различные состояния организма и клинические воздействия, при которых возникают изменения болевой чувствительности (эмоции и мотивация, гипноз, акупунктура, отвлекающие раздражения и т.д.) указывают на то, что антиноцицептивная система (а также система восприятия боли вообще) является чрезвычайно сложным и гетерогенным образованием [1].

 

Острая боль является сигналом о повреждении тканей и потому имеет прямой физиологический смысл. Однако в определенных условиях происходит трансформация острой боли в хроническую. При развитии хронического болевого синдрома имеет место патологическая перестройка и реорганизация ноцицептивной и антиноцицептивной систем, нарушения баланса их взаимодействия, изменение порогов болевого восприятия, стойкие девиации психоэмоционального фона и поведенческих стереотипов.

К трансформации острой боли в хроническую приводят нейропластические процессы – в частности, структурная реорганизация нейронов заднего рога спинного мозга; возникновение спонтанной активности нейронов спинномозгового ганглия; снижение количества опиоидных рецепторов в нейронах заднего рога. Нарушается регуляция процессов возбуждения и торможения в структурах, проводящих болевые сигналы, происходит повышение возбудимости ноцицептивной системы и, предположительно, снижение эффективности антиноцицептивной системы [2].

У пациентов с хроническим болевым синдромом (исследовались такие нозологические формы, как хроническая боль в спине и остеоартрит коленных суставов) выявляется снижение коммуникативности средней префронтальной коры головного мозга, и увеличение данного показателя инсулярной коры по сравнению со здоровыми пропорционально степени интенсивности боли. Средняя префронтальная кора показала увеличение высокочастотных колебаний, ассоциированных со снижением фазовых колебаний теменных зон, участвующих в процессах внимания. Таким образом, хроническая боль вызывает изменения и дезадаптацию различного типа различных зон мозга [13].

 

Если говорить о причинах хронизации болей в спине, то в проспективных исследованиях показано, что психосоциальные механизмы предвещают такой переход точнее, чем биологические и соматические факторы [4]. То есть факторы хронизации боли лежат не столько в структурной, морфологической плоскости заболевания, сколько в психосоциальной сфере. В соответствии с этим для болей в спине выделяют факторы риска хронизации, или так называемые “желтые флаги”, а именно: неудовлетворенность родом своей деятельности, неквалифицированное выполнение своей работы, неспособность справиться с психологическими проблемами, эмоциональные нарушения (тревожность, депрессия), пассивность, оперантные факторы (приобретение выгоды от болезни) и другие [5].

Существенной когнитивной составляющей боли является катастрофизация – чрезмерно негативные представления пациента о своем здоровье, что приводит к психологической и физической дисфункции [2]. Интенсивность боли, низкая эффективность реабилитационных программ и большая частота обращения за медицинской помощью отмечена при более высоком уровне катастрофизации [7].

Депрессия  — наиболее частое психологическое расстройство при хронической боли, она отмечается примерно у 30% пациентов, страдающих хронической болью в спине [8]. Проспективные исследования свидетельствуют о том, что хроническая боль может вызывать депрессию, и наоборот, депрессия может приводить к хронической боли; также возможно их взаимоусиливающее влияние [2].

Тревожные расстройства также могут сопровождать хронические болевые синдромы. При хронической боли в спине генерализованное тревожное расстройство отмечается с частотой до 20% [9].

Учитывая изложенное, реабилитационные программы при хронических болевых синдромах должны включат в себя не только работу с непосредственной причиной боли (дископатии, миотонические синдромы и т.п.), но и коррекцию сопутствующих и фоновых психоэмоциональных особенностей. Исследование, включающее 6 системных обзоров и 14 гайдлайнов, свидетельствует о том, что мультимодальный и мультидисциплинарный подход (включающий поведенческую терапию, управление стрессом, релаксационную терапию), становится стандартом в реабилитации пациентов с хронической болью в спине [15].

 

Многочисленные исследования показывают, что в терапии хронических болевых синдромов существенное значение имеет не только воздействие на структурные, морфологические субстраты болевой импульсации (межпозвонковые грыжи, остеоартроз, деформирующий артроз, миотонические синдромы и т.д.), но важнейшее значение имеет и коррекция психоэмоционального фона, поведенческих установок и моделей реагирования. Данное направление может быть реализовано с помощью техник аутотренинга, релаксации, гипнотерапии, волевой концентрации внимания и медитативных упражнений. Эффективность гипнотерапии в улучшении контроля за хронической болью различной этиологии была продемонстрирована в исследованиях; механизм подобных воздействий более сложен, чем, например, простая индукция мышечной релаксации [10]. Контролируемые исследования показывают, что применение образной релаксационной терапии в течение 4 недель статистически достоверно уменьшает проявления депрессии (по шкале Бека) и болевой синдром (для оценки использовалась шкала McGill Pain Questionnaire long form (MPQ-LF), а также Visual Analogue Scale) у больных, страдающих фибромиалгией [12].

При обзоре 16 исследований (из них 8 контролируемых) 10 исследований демонстрирует значительное снижение интенсивности боли при выполнении упражнений на осознанность (Mindfulness-based interventions). Большинство контролируемых исследований показало более значимое снижение боли по сравнению с контролем. Механизмы снижения интенсивности боли остаются преметом дискуссий [14].

 

Арсенал традиционной йоги включает в себя широкий спектр детально разработанных техник и приёмов, включающих в себя осознанную мышечную релаксацию, произвольное управление вниманием и его длительную концентрацию, визуализацию образов, формирование позитивных “самогипнотических” установок. Данный корпус техник, безусловно, может и должен применяться в составе йогатерапии как метода психофизической реабилитации.

В контролируемом рандомизированном исследовании показана эффективность медитативных техник раджа-йоги и релаксации при головной боли напряжения по сравнению с контрольной группой (обе группы получали стандартную терапию анальгетиками и миорелаксантами). Показано преимущество комплексной терапии (включающей фармакотерапию, медитацию и релаксацию) по сравнению с изолированным применением фармакотерапии в отношении частоты, длительности тяжести приступов головной боли [11].

Другое контролируемое  рандомизированное исследование с участием 80 пациентов, страдающих хронической болью в спине, показало, что практика йоги (включающая асаны, пранаямы и медитации) в течение 7 дней, снижает интенсивность боли, тревожность и депрессию более эффективно по сравнению с обычными упражнениями [16].

 

Такми образом, в распоряжении йогатерапевта имеется целый ряд методов, способных значительно улучшить клинические результаты при работе с хроническими болевыми синдромами. Это детальная работа по обучению пациента навыкам мышечной релаксации (шавасана и йога-нидра с санкальпой; сюда же относится текущее управление мышечным тонусом при выполнении асан и виньяс); техники концентрации внимания на внешних (бахиранга-тратака) и на внутренних объектах (антаранга-тратака, нада-йога), а также доступные медитативные техники. Данные направления должны включаться в работу по возможности на первых же этапах построения йогатерапевтических программ, так как имеют не меньшее терапевтическое значение, чем, например, укрепление мышечного корсета и улучшение осанки.

 

 

Список литературы:

 

1)   Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. Калюжный Л.В., Москва, «Медицина», 1984

2)   Боль в спине. Е.В. Подчуфарова, Н.Н. Яхно; Москва, Гэотар-Медиа, 2013

3)   Loeser J.D. Chapter 2.Pain as a disease. Handbook of Clinical Neurology, Volume 81, 2006, p. 11–20.

4)   Pfingsten M, Schöps P. Chronische Rückenschmerzen: Vom Symptom zur Krankheit. Z Orthop. 2004;142:146–52.

5)    German Back Pain Guidelines, 2006

6)   Заболевания межпозвонковых дисков. Юрген Кремер, Москва, МедПрессИнформ, 2015

7)   Reesor K.A., Craig K. Medically incongruent chronoc pain:physical limitations, suffering and ineffective coping // Pain. – 1988. – Vol.32. – P. 35-45

8)   Вейн А.М. и др., Депрессия в неврологической практике (клиника, диагностика, лечение) – 3-е издание, перераб. И до. – Москва, Медицинское информационное агенство, 2007. – 208 с.

9)   Manchikanti L. Et al., Evaluation of the psychological status in Chronic Low Back Pain: comparisoon with general population // Pain Physician. – 2002. – Vol. 5(2). – P. 149-155

10)   Artimon HM. Hypnotherapy of a pain disorder: a clinical case study. Int J Clin Exp Hypn. 2015;63(2):236-46. doi: 10.1080/00207144.2015.1002704.

11)   Kiran, Girgla KK, Chalana H, Singh H. Effect of rajyoga meditation on chronic tension headache. Indian J Physiol Pharmacol. 2014 Apr-Jun;58(2):157-61.

12)   Onieva-Zafra MD1, García LH, Del Valle MG. Effectiveness of guided imagery relaxation on levels of pain and depression in patients diagnosed with fibromyalgia. Holist Nurs Pract. 2015 Jan-Feb;29(1):13-21. doi: 10.1097/HNP.0000000000000062.

13)   Baliki MN, Mansour AR, Baria AT, Apkarian AV. Functional reorganization of the default mode network across chronic pain conditions. PLoS One. 2014 Sep 2;9(9):e106133. doi: 10.1371/journal.pone.0106133. eCollection 2014.

14)   Reiner K, Tibi L, Lipsitz JD.Do mindfulness-based interventions reduce pain intensity? A critical review of the literature. Pain Med. 2013 Feb;14(2):230-42. doi: 10.1111/pme.12006. Epub 2012 Dec 13.

15)   Reese C, Mittag O. Psychological interventions in the rehabilitation of patients with chronic low back pain: evidence and recommendations from systematic reviews and guidelines. Int J Rehabil Res. 2013 Mar;36(1):6-12. doi: 10.1097/MRR.0b013e32835acfec.

16)   Tekur P, Nagarathna R, Chametcha S, Hankey A, Nagendra HR. A comprehensive yoga programs improves pain, anxiety and depression in chronic low back pain patients more than exercise: an RCT. Complement Ther Med. 2012 Jun;20(3):107-18. doi: 10.1016/j.ctim.2011.12.009. Epub 2012 Jan 28.