Рассеянный склероз: влияние йоги и физических нагрузок

 

 

«Поскольку рассеянный склероз влияет на каждого больного по-разному, невозможно составить единую программу упражнений, которая подходила бы для всех».

Айрис Кимбредж

 

 

Рассеянный склероз (РС) – хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы аутоиммунного генеза. Основным механизмом его развития является аутоиммунная агрессия против белка миелина, приводящая к потере миелиновой оболочки нейронами центральной нервной системы (ЦНС). В ходе прогрессирования заболевания в головном и спинном мозге развиваются множественные очаги демиелинизации, что в свою очередь приводит к различным неврологическим проявлениям.

 

Этиология РС остаётся неясной. Вероятно, заболевание возникает в результате сочетания у конкретного индивидуума ряда неблагоприятных факторов, включая вирусные и бактериальные инфекции, особенности питания, проживание на териториях с прохладным и влажным климатом, стресс и генетическую предрасположенность (А.Н. Белова, С.В. Прокопенко, 2010).

 

Патогенез заболевания включает в себя формирование патологического иммунного реагирования, проникновение компонентов иммунной системы через поврежденный гематоэнцефалический барьер, что приводит к образованию хорошо отграниченного очага, имеющего признаки демиелинизации и воспаления с последующим образованием рубца и нейродегенерации (Гусев Е.И., 1997).

 

Клинические проявления рассеянного склероза связаны с поражением проводящих путей нервной системы в результате деструкции миелиновых оболочек, отёка и воспаления аксонов. Наиболее часто РС имеет следующие проявления: астенический синдром, нарушения чувствительности, спастичность мышц, диплопия (двоение в глазах), дисфункция органов малого таза (нарушения мочеиспускания, дефекации, сексуальной сферы), мозжечковая атаксия. Несколько реже наблюдаются расстройства когнитивной сферы, вегетативные нарушения (потоотделение, сердечно-сосудистые функциональные дисфункции), поражение черепно-мозговых нервов.

 

Рассеянный склероз имеет различные типы течения; в большинстве случаев наблюдается постепенное прогрессирование симптоматики и неврологического дефицита. При проведении реабилитационных программ большое значение имеет регулярная оценка состояния пациента. Для такой оценки используют различные шкалы и опросники, в первую очередь специфические для рассеянного склероза. Наиболее применяемой является шкала EDSS (Expanded Disability Status Scale), которая комплексно оценивает состояние пациента по шкале от 0 (отсутствуют проявления РС) до 10 (смерть от проявлений РС).

 

Лечение рассеянного склероза методами медикаментозной терапии заключается в купировании и предупреждении обострений. Для купирования обострений препаратами первого ряда являются глюкокортикоидные гормоны, которые достоверно ускоряют регресс неврологических проявлений в период обострения (Raine C., 2008). Для предупреждения обострения применяются препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС). Данная группа препаратов влияет на различные звенья патогенеза РС: активность аутоиммунного процесса, проницаемость гематоэнцефалического барьера и т.д. В контролируемых клинических исследованиях доказана эффективность ПИТРС в плане уменьшения частоты обострений при ремиттирующем рассеянном склерозе; ни один из препаратов данной категории не оказывет значимого влияния на больных с первично-прогрессирующим типом РС (А.Н. Белова, С.В. Прокопенко, 2010).

 

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи фармакотерапии РС, улучшение физиологических функций и контроль симптомов, уже имеющих место в клинической картине, остаётся актуальной проблемой. Сегодня методы физической реабилитации занимают важное место в лечении больных РС, способствуя повышению качества жизни, социальной и бытовой адаптации. Ранее больным с РС зачастую рекомендовалось избегать физических нагрузок, так как нагрузки сопровождаются повышением температуры тела, что в свою очередь может усиливать проявления заболевания. Однако в настоящее время широко принятым является мнение, согласно которому дозированные и правильно подобранные физические нагрузки не только безопасны для пациентов РС, но и могут оказывать благоприятное воздействие на проявления заболевания. Данная точка зрения подтверждена результатами системных обзоров и мета-анализов (Baker N.A., 2001). Обзор 26 исследований, включавших 1295 участников, показал, что физические упражнения не ассоциированы с риском обострений РС и неблагоприятных событий, который оказался не выше, чем в здоровой популяции. Частота рецидивов составила 6.3% и 4.6% для контрольных групп и групп упражнений, соответственно (Pilutti L.A. et al., 2014).

Исследование, включавшее 632 пациента с РС, показало, что физические упражнения не провоцируют обострения заболевания. Более того: в подгруппе пациентов, наиболее активных физически, показатели количества рецидивов оказались самыми низкими (Tallner A. et al., 2012).

При этом лица, страдающие РС, имеют значительно меньшую физическую активность по сравнению с общей популяцией и повышение их физической активности ассоциируется с целым рядом позитивных эффектов и положительных влияний на утомляемость, подвижность и качество жизни (Morrison J.D. et al., 2014).

Упражнения на выносливость в течение длительного периода (12 месяцев) приводят к устойчивому повышению максимального потребления кислорода (VO2 peak) у пациентов РС; имеется также умеренное влияние на уровень утомляемости, что обнаруживается лишь после 9 месяцев занятий. Данные показатели менялись по-разному в подгруппах пациентов РС в соответствии с их базовыми уровнями утомляемости (Schmidt S. et al., 2014).

По данным мета-анализа, включавшего 22 научные работы с участием 600 пациентов РС, физические упражнения умеренно улучшают функцию ходьбы в данной популяции (Snook E.M. et al., 2009).

В рандомизированом контролируемом исследовании с участием 42 пациентов РС (EDSS от 4 до 6) показано, что физические упражнения (гребля и велоэргометр), выполняемые в течение 8-10 недель, значительно улучшили аэробные возможности, выявлено также улучшение способности ходьбы, некоторых когнитивных функций и уменьшение утомляемости и депрессии (Briken S. et al., 2013).

 

Одна из особенностей физической реабилитации при РС cостоит в том, что повышение температуры тела пациента может приводить к ухудшению состояния и усилению симптоматики (Smith R.M. et al., 2006). Тепловая чувствительность свойственна 58% больных РС и может быть причиной обострений заболевания, а также быть ограничением в подборе и применении физических упражнений. Исследование Skjerbek A.G. et al. показывает, что повышение температуры тела, индуцированное упражнениями, ассоциировано с увеличением количества и тяжести воспринимаемых симптомов у лиц РС с тепловой чувствительностью. Данная категория пациентов переносит упражнения с сопротивлением лучше, чем упражнения на развитие выносливости, которые в большей степени повышают температуру тела (Skjerbek A.G. et al., 2013).

 

Для пациентов с высокой тепловой чувствительностью адекватным вариантом физической реабилитации могли бы стать комплексы упражнений, включающие мягкое воздействие на опорно-двигательный аппарат и висцеральные системы, упражнения на равновесие и координацию, элементы мышечной релаксации и аутогенной тренировки, не приводящие к значительной интенсификации термогенеза. Подобной системой упражнений является хатха-йога — система психофизиологической регуляции, зародившаяся на территории современной Индии более 3000 лет назад и активно использующая глубоко проработанные технические приёмы работы с опорно-двигательным аппаратом, кардиореспираторной системой и вниманием . В результате использования специфических гимнастических и дыхательных приёмов реализуется совокупность проприоцептивных, сомато-висцеральных, висцеро-висцеральных рефлексов и воздействий, многообразных влияний на процессы кровообращения, дыхания, вегетативные механизмы регуляции. Исследованиям физиологических эффектов йоги в последние несколько десятилетий посвящено значительное количество научных работ (Ebert D., 1986).

Существенное число исследований посвящено также влиянию йоги на состояние пациентов с различной патологией, включая РС. Одно из исследований проводилось на трёх рандомизированных группах больных по 30 человек, страдающих РС (йога, аэробные упражнения и контроль). В итоге качество жизни наиболее значимо улучшилось в группе йоги, аэробные упражнения также улучшили качество жизни по сравнению с контрольной группой. Исследователи настоятельно рекомендуют центрам и организациям РС рассматривать вопрос о включении реабилитационных программ в постоянную работу с пациентами (Hassanpour-Dehkordi A. et al., 2014).

 

Восемь пациентов с рецидивирующе-интерметтирующей формой РС (с выраженностью заболевания до 6,0 баллов по шкале EDSS) выполняли программу упражнений йоги (под руководством преподавателя) дважды в неделю на протяжении 12 недель. Для оценки степени слабости и равновесия использовались шкалы Fatigue Severity Scale (FSS) и Berg Balance Scale (BBS); трехмерный анализ походки оценивался с помощью системы Vicon 612 с шестью камерами до и после терапии. После проведения курса получены статистически значимые улучшения в равновесии, длины шага и скорости ходьбы, а также уменьшение слабости. Сила сгибателей бедра и голеностопа, подошвенного сгибателя стопы были также улучшены, но статистически незначимо. Таким образом, йога-терапия является безопасным и полезным вмешательством для уменьшения утомляемости, улучшения функций ходьбы и равновесия у больных рассеянным склерозом (Guner S. et al., 2015).

 

От 75 до 90% больных РС отмечают повышенную утомляемость, которая существенно влияет на физическую и социальную активность, снижая качество жизни. Ряд исследований и мета-анализов показывает положительное влияние практики йоги на уровень утомляемости: в рандомизированном контролируемом исследовании с участием 69 пациентов, страдающих РС (до 6 баллов по шкале EDSS) сравнивалось влияние йоги Айенгара (еженедельные классы и домашние занятия), упражнений на велоэргометре и контрольная группа. После 6 месяцев вмешательства выявлено отсутствие неблагоприятных событий; в обеих группах вмешательства отмечено снижение утомляемости (согласно Multi-Dimensional Fatigue Inventory) и улучшение качества жизни согласно опроснику SF-36 по сравнению с контролем. Достоверных различий между группой йоги и группой упражнений не выявлено (Oken B.S. et al., 2004).

Мета-анализ включал 670 пациентов, страдающих РС. В результате показано, что более положительные результаты по сравнению с обычным лечением краткосрочные эффекты йоги демонстрировали только в отношении утомляемости и настроения; не было найдено различий по сравнению с обычными тренировками для качества жизни, мышечных и когнитивных функций. При этом йога не была связана с серьезными побочными эффектами (Cramer H. et al., 2014).

 

По некоторым параметрам – таким, как функция ходьбы (также часто страдающая у больных РС) некоторые системы упражнений имеют преимущества перед йогой. В контролируемом рандомизированном исследовании показано значительное улучшение равновесия, выносливости, уменьшение утомляемости, а также улучшение показателей по шкалам депрессии и тревожности Бека в группах тредмила и йоги по сравнению с контролем; при этом группа тредмила показала улучшение теста с ходьбой на 10 метров, в то время как в группе йоги этот показатель остался неизменным (Ahmadi A. et al., 2013).

 

Аэробные упражнения (которые могут иметь ограничения у термочувствительных пациентов) также обладают своими преимуществами. Так, аэробные возможности организма (максимальное потребление кислорода) и их развитие могут коррелировать со скоростью когнитивных процессов (оценка с помощью Symbol Digit Modalities Test); данная связь выявлена для умеренных проявлений и не выявлена для средних и тяжелых форм рассеянного склероза (Sandroff B.M. et al., 2014).  Нарушения когнитивных функций при РС и методы противодействия этим нарушениям остаются актуальной проблемой неврологии и нейрореабилитации. В частности, рассеянный склероз приводит к существенной атрофии гиппокампа, что, в свою очередь, ведёт к мнестическим нарушениям (дефициту памяти). 50% пациентов с РС страдают нарушениями памяти и соответствующим снижением качества жизни. На данный момент отсутствуют эффективные фармакологические методы лечения мнестических расстройств при РС. При этом аэробные упражнения улучшают память и обеспечивают развитие гиппокампа у животных (не-приматов). В пилотном исследовании пациенты РС с нарушениями памяти были рандомизированы на группу не-аэробных (стретчинг) и группу аэробных (велоэргометр) упражнений. Вмешательство заключалось в 30-минутных сессиях 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. В результате в группе аэробных упражнений объём гиппокампа увеличился на 16,5% и на 53,7% (!) улучшились показатели памяти; для гиппокампа также отмечено увеличение функциональной коммуникативности покоя (resting-state functional connectivity). В группе не-аэробных упражнений не было изменений в объёме гиппокампа и памяти, а также не было изменений функциональной коммуникативности покоя гиппокампа. Авторы исследования делают вывод, что аэробные упражнения могут быть первым эффективным методом улучшения памяти у больных рассеянным склерозом (Leavitt V.M. et al., 2013).

 

В целом физическая активность оказывает позитивное воздействие на пластичность головного мозга, синаптическую реорганизацию и адаптацию к условиям повреждения мозга. Частота и интенсивность физических нагрузок – важные условия для ремоделирования мозга и позитивного эффекта реабилитации, в связи с чем упражнения являются важным инструментом для улучшения неврологических функций для пациентов с патологией нервной системы (Achiron A. et al., 2008). Исследования показывают, что регулярные физические упражнения (ФУ) могут улучшать  ряд нейробиологических процессов, что позитивно сказывается на состоянии пациентов при неврологических заболеваниях, в том числе при РС. Это может быть опосредовано влиянием на выработку нейроактивных протеинов – инсулин-подобного фактора роста, который действует как нейропротективный агент; физические упражнения способны индуцировать его выработку при РС. Кроме того, ФУ также влияют на выработку мозгового нейротрофического фактора (brain-derived neurotrophic factor), играющего роль в формировании настроения, процессах обучения и памяти, нарушающихся при РС.

Учитывая, что дегенерация аксонов и церебральная атрофия имеют место уже  в начале заболевания, применяемые с самого начала физические упражнения будут способствовать процессам нейропротекции, нейрорегенерации и нейропластичности и снижать отсроченные проявления инвалидности (White L.J. et al., 2008).

 

Таким образом, данные исследований позволяют считать, что физические упражнения в целом и хатха-йога как частный вариант реабилитации могут оказывать положительное влияние на уровень утомляемости, функции ходьбы и равновесия, уровень депрессии и качества жизни у пациентов, страдающих рассеянным склерозом. По отдельным направлениям те или иные варианты реабилитации могут иметь свои преимущества (тредмил для улучшения функции ходьбы, аэробные нагрузки для улучшения мнестических функций) и ограничения (аэробные нагрузки с повышением температуры тела для термочувствительных пациентов).

 

Продолжение ЗДЕСЬ 

 

 

 

 

Список литературы:

 

 

1) А.Н. Белова, С.В. Прокопенко, “Нейрореабилитация”, 2010

 2)  Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., “Рассеянный склероз”, 1997

3) Raine C. et al., «Multimple sclerosis», 2008

 4)  Baker N.A. et al., Effectiveness of phisycal, psycological functional inyerventionsin treating clients with MS: a meta-analysis, 2001

 5) The safety of exercise training in multiple sclerosis: a systematic review. Pilutti LA, Platta ME, Motl RW, Latimer-Cheung AE. J Neurol Sci. 2014 Aug 15;343(1-2):3-7. doi: 10.1016/j.jns.2014.05.016. Epub 2014 May 15

 6) Multiple sclerosis relapses are not associated with exercise. Tallner A, Waschbisch A, Wenny I, Schwab S, Hentschke C, Pfeifer K, Mäurer M. Mult Scler. 2012 Feb;18(2):232-5. doi: 10.1177/1352458511415143. Epub 2011 Jul 6.

7) Outcome expectations and physical activity in persons with longstanding multiple sclerosis. Morrison JD, Stuifbergen AK. J Neurosci Nurs. 2014 Jun;46(3):171-9

8) Long-term endurance exercise improves aerobic capacity in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: impact of baseline fatigue. Schmidt S, Wonneberger M. J Neurol Sci. 2014 Jan 15;336(1-2):29-35. doi: 10.1016/j.jns.2013.09.035. Epub 2013 Oct 9.

9) Effect of exercise training on walking mobility in multiple sclerosis: a meta-analysis. Snook EM, Motl RW. Neurorehabil Neural Repair. 2009 Feb;23(2):108-16. doi: 10.1177/1545968308320641. Epub 2008 Oct 23.

10) Effects of exercise on fitness and cognition in progressive MS: a randomized, controlled pilot trial. Briken S, Gold SM, Patra S, Vettorazzi E, Harbs D, Tallner A, Ketels G, Schulz KH, Heesen C. Mult Scler. 2014 Mar;20(3):382-90. doi: 10.1177/1352458513507358. Epub 2013 Oct 24.

 11) Heat sensitive persons with multiple sclerosis are more tolerant to resistance exercise than to endurance exercise. Skjerbæk AG, Møller AB, Jensen E, Vissing K, Sørensen H, Nybo L, Stenager E, Dalgas U. Mult Scler. 2013 Jun;19(7):932-40. doi: 10.1177/1352458512463765. Epub 2012 Nov 19.

 12) Symptom change with exercise is a temporary phenomenon for people with multiple sclerosis. Smith R.M., Adeney-Steel M., Fulcher G., Longley W.A. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2006; 87 (5): 723–727.

13) Ebert D. Physiologische Aspekte des Yoga. 1. Aufl. Leipzig: Georg Thime, 1986. 41 Abb., 30 Tab.

 14) Comparison of regular aerobic and yoga on the quality of life in patients with multiple sclerosis, Hassanpour-Dehkordi A, Jivad N., Med J Islam Repub Iran. 2014 Dec 6;28:141. eCollection 2014.

 15) Yoga therapy and ambulatory multiple sclerosis Assessment of gait analysis parameters, fatigue and balance, Guner S, Inanici F., J Bodyw Mov Ther. 2015 Jan;19(1):72-81. doi: 10.1016/j.jbmt.2014.04.004. Epub 2014 Apr 16.

 16) Randomized controlled trial of yoga and exercise in multiple sclerosis. Oken BS, Kishiyama S, Zajdel D, Bourdette D, Carlsen J, Haas M, Hugos C, Kraemer DF, Lawrence J, Mass M. Neurology. 2004 Jun 8;62(11):2058-64.

 17) Yoga for multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Cramer H, Lauche R, Azizi H, Dobos G, Langhorst   J. PLoS One. 2014 Nov 12;9(11):e112414. doi: 10.1371/journal.pone.0112414. eCollection 2014.

 18) Comparison of the Effect of 8 weeks Aerobic and Yoga Training on Ambulatory Function, Fatigue and Mood Status in MS Patients. Ahmadi A1, Arastoo AA2, Nikbakht M3, Zahednejad S4, Rajabpour M5. Iran Red Crescent Med J. 2013 Jun;15(6):449-54. doi: 10.5812/ircmj.3597. Epub 2013 Jun 5.

 19) Association between physical fitness and cognitive function in multiple sclerosis: does disability status matter? Sandroff BM, Pilutti LA, Benedict RH, Motl RW. Neurorehabil Neural Repair. 2015 Mar;29(3):214-23. doi: 10.1177/1545968314541331. Epub 2014 Jul 8.

 20) Aerobic exercise increases hippocampal volume and improves memory in multiple sclerosis: preliminary findings. Leavitt VM, Cirnigliaro C, Cohen A, Farag A, Brooks M, Wecht JM, Wylie GR, Chiaravalloti ND, DeLuca J, Sumowski JF. Neurocase. 2014;20(6):695-7. doi: 10.1080/13554794.2013.841951. Epub 2013 Oct 4.

 21)  Physical activity: positive impact on brain plasticity. Achiron A, Kalron A. Harefuah. 2008 Mar;147(3):252-5, 276.

 22) Exercise and brain health—implications for multiple sclerosis: Part 1—neuronal growth factors. White LJ, Castellano V. Sports Med. 2008;38(2):91-100.