Сколиоз: лёгочная гипертензия и возможности реабилитации

 

Данные материалы предполагают знакомство читателя с базовыми понятиями в области физиологии и патологии дыхания и опорно-двигательного аппарата. Предназначены для специалистов по лечебной и адаптивной физической культуре (в том числе выпускников курса «Йогатерапия» СПб ИВМР). 

Начало ЗДЕСЬ 

Лёгочная гипертензия (ЛГ) – состояние, характеризующееся повышением лёгочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии, что приводит к развитию дисфункции правого желудочка и сердечной недостаточности.

 Выделяется ряд причин развития ЛГ: заболевания дыхательной системы (хроническая обструктивная болезнь лёгких, пневмофиброз и др.), болезни кровообращения (врождённые и прибретённые пороки сердца, тромбобоэмболия лёгочной артерии и др.) и целый ряд других.

Если ЛГ и дисфункция правого желудочка развивается на фоне патологии лёгких, то такое состояние принято называть «лёгочным сердцем».

При лёгочной гипертензии правые камеры сердца расширены, сосудистая система малого круга кровообращения (на рисунке коричневым цветом) сужена (за счет хронического воспаления лёгочной ткани, фиброза, грубой деформации грудной клетки и т.д.)

 

Сколиоз как причина ЛГ звучит редко. Однако при сколиозе в результате изменений респираторной функции по рестриктивному типу, гипоплазии альвеолярного аппарата, асимметричной компрессии лёгких и пневмофиброза в зависимости от выраженности перечисленных нарушений и степени самой сколиотической дуги может формироваться повышение давления в малом круге кровообращения и легочной артерии. По данным М.Г. Дудина и Д.Ю. Пинчука, при 3 и 4 степенях сколиоза появляются достоверные различия, свидетельствующие о повышении давления в малом круге кровообращения: легочная гипертензия выявляется у 12% больных с 3 степенью и у 25% с 4 степенью деформации; наблюдается смещение электрической оси сердца в сторону вертикального положения [124].

Belaise et al. оценили дыхательную функцию у 73 пациентов с нелеченным сколиозом различной этиологии, локализации, возраста пациента и степени тяжести. 27 из них также были подвергнуты катетеризации правого желудочка. Результаты исследования подтверждают, что сколиоз может быть причиной кардиореспираторной недостаточности в зависимости от возраста начала заболевания, локализации и тяжести. Первоначальные нарушения носят рестриктивный характер и поначалу довольно хорошо переносятся. Лишь позднее, с прогрессированием заболевания и развитием легочной гипертензии, развивается манифестация легочного сердца [107].

Степень легочной гипертензии имеет взаимосвязи со степенью искривления, но не зависит от направления грудной дуги: в исследовании были задействованы 338 пациентов ИС (из них 305 имели грудную дугу, из них 276 (90,5%) были правосторонние, 265 грудопоясничные). Средний возраст составил 15.6 лет. Давление в легочной артерии оценивалось эхокардиографически по скорости трикуспидальной регургитации с дальнейшим расчетом по модифицированному уравнению Бернулли. Систолическое давление в ЛА (СДЛА) варьировало от 5 до 37,6 мм рт ст. Была выявлена корреляция (P = 0.001) между СДЛА и углом Кобба в главной грудной дуге. Корреляции между СДЛА и степенью других дуг не были статистически значимы. Пациенты с повышенным СДЛА имели более выраженную грудную дугу. Не выявлено различий между пациентами, имеющими право- и левостороннюю дугу [113].

Лёгочная гипертензия и лёгочное сердце может провоцироваться как выраженными степенями ИС, так и другими патобиомеханическими нарушениями грудного отдела позвоночника, в том числе врожденного генеза. При ретроспективной оценке 41 пациент с врожденными аномалиями позвонков, которые привели к развитию кифоза или кифосколиоза (среди которых кифоз был основной деформацией и требовал хирургического лечения) оценивались респираторная функция и рентгенография позвоночника. 21 пациент (54%) имели нарушения респираторной функции; у 2 пациентов (5%) она была тяжело нарушена, у 8 пациентов (20%) умеренно, и 12 пациентов (29%) имели нарушения мягкой степени. Усиление степени кифоза было ассоциировано с тяжестью респираторных нарушений. Более краниальный уровень кифоза (особенно выше уровня Т10) имел значительно более выраженную степень респираторных нарушений (P<0.001). Один пациент с тяжелым нелеченным ранее кифозом (128 градусов) умер от проявлений легочного сердца [103].

У пациентов с относительно легкой степенью деформаций позвоночника, не имеющих признаков лёгочной гипертензии в покое, во время умеренной физической нагрузки может наблюдаться аномальное повышение давления в ЛА. Предполагается, что данная аномалия может быть вызвана рестриктивными изменениями легочного сосудистого русла [97] и таким образом может ограничивать физическую выносливость [116].

Несвоевременное выявление лёгочного сердца при сколиозе способно приводить к фатальным последствиям. Satoh F. et al. cообщают о случае внезапной смерти мужчины 35 лет, у которого в возрасте 13 лет был диагностирован ИС; в дальнейшем пациент 3 года находился под наблюдением врача и затем перестал наблюдаться. Смерть наступила в результате внезапной остановки сердечной и дыхательной деятельности. При осмотре выявлен средне-грудной сколиоз (угол Кобба 73 градуса), деформация правой стороны грудной клетки и pectus excavatum (воронкообразная грудь). Объём правой половины грудной полости был значительно снижен; в правом лёгком наблюдался распространённый стромальный фиброз, почти не оставлявший нормальных альвеолярных структур, а также гипертрофия медиального слоя артерий малого круга. Гипертрофия правого желудочка из-за этих пульмональных изменений и общая патологоанатомическая картина позволяют сделать вывод, что причиной смерти в данном случае явились лёгочное сердце и лёгочная гипертензия. Это редкий случай фатального исхода выраженного ИС без оказания должного лечения несмотря на ранее выявление посредством массового скрининга [104].

 

Возможности реабилитации

Вероятность кардиореспираторных расстройств при ИС обусловлена рядом факторов: степенью выраженности искривления, локализацией основной дуги, степенью изменений грудного кифоза, наличием врождённых аномалий сердца. С учетом возможного развития респираторных дисфункций и легочного сердца, а также снижения общей физической производительности логичным представляется раннее введение в практику реабилитационных программ, направленных на улучшение респираторных возможностей, увеличение подвижности грудной клетки, укрепление дыхательной мускулатуры, увеличение ЖЕЛ и МПК, улучшение состояния скелетной мускулатуры. С этой целью применяются, в частности, специфические программы дыхательных упражнений, которые, выступая в роли «цель-ориентированных» специфических упражнения при сколиозе – таких, как дыхание по Шрот – могут при этом положительно влиять на общую кардиореспираторную функцию.

Например, в одно проспективное исследование было включено 25 пациентов от 6 до 18 лет с грудной сколиотической дугой, средний угол Кобба составил 50.6° ± 29.7°. Выполнялась оценка респираторной функции и физической выносливости до и после программы респираторной реабилитации. До начала исследования у 52% пациентов наблюдалась низкая толерантность к физической нагрузке в виде одышки в 52% случаев, после лечение 88% пациентов не имело никаких симптомов и лишь 4% сохраняли низкую толерантность к физической нагрузке. Сатурация гемоглобина и жизненная ёмкость лёгких значимо увеличились после программы респираторной реабилитации [57]. Другое исследование, использовавшее модифицированную программу упражнений по Шрот, включало 36 пациентов с ИС (33 девушки и 3 юноши), которые выполнили 20-часовую программу мультимодальных упражнений (Schroth Best Practice) в течение 5-7 дней. Средний возраст участников составил 13,9 лет, средний угол Кобба был 36,92 для грудного отдела и 33,92 для поясничного. Группа состояла из пациентов, которые не получали хирургического лечения или лечения корсетом. Оценивалась ЖЁЛ, ОФВ1, экскурсии грудной клетки и угол ротации; в результате выявлены значительные улучшения перечисленных респираторных параметров и показаний сколиометра [31].

Неспецифические аэробные упражнения, выполняемые пациентами с ИС, также способны влиять на параметры респираторной функции, улучшая функцию дыхательной мускулатуры (которая, как правило, страдает при ИС). РКИ включало 90 пациентов 10-20 лет с ИС, 45 из которых получало физиотерапию (аэробные упражнения) 3 раза в неделю в течение 4 месяцев; 45 пациентов составили группу контроля, не получавших лечения. Результаты оценивались с помощью вакуумной манометрии; выявлено, что в группе пациентов, получавших физиотерапию, значительно увеличилась сила респираторных мышц [6].

В популяции пациентов, имеющих наиболее выраженные степени искривления и которым показано хирургическое лечение, предшествующая операции программа аэробных упражнений может значимо улучшать качество жизни во всех разделах согласно Short Form-36 questionnaire (SF-36) по сравнению с контролем [45].

Проспективное РКИ оценивало ВСР и ЧД, САД и ДАД, сатурацию гемоглобина, шкалу Борга и 6-минутный тест ходьбы. 50 пациентов, которые готовились к хирургическому лечению по поводу ИС, были рандомизированы на группу реабилитации (4-месячная пред-операционная программа упражнений) и группу контроля, не выполнявшую программу. Оценка проводилась до иследования, сразу после программы реабилитации, а также спустя 3, 6 и 12 месяцев после операции. В группе вмешательства получено улучшение всех перечисленных параметров по сравнению с контролем [111].

 

Имеющиеся научные данные подтверждают необходимость целенаправленного скринига кардиореспираторных расстройств в популяции пациентов, страдающих идиопатическим и другими формами сколиоза, а также профилактики этих расстройств с помощью соответствующих реабилитационных программ – которые могут включать в том числе общеразвивающие дыхательные упражнения хатха-йоги: полное дыхание, уджайи, брюшные манипуляции (уддияна бандха, агнисара-дхаути), форсированные типы дыхания (капалабхати и бхастрика), специфические асимметричные «противосколиозные» дыхательные упражнения, а так же  аэробные нагрузки (подобранные с учетом состояния сердечно-сосудистой системы).

Библиография

Продолжение следует