Сколиоз: эффективность упражнений

 

Современное лечение идиопатического сколиоза основывается на трёх направлениях: корсетирование, хирургическое вмешательство и физические упражнения. Показания к операции должны четко формулироваться и соблюдаться (так как имеется определенный риск послеоперационных осложнений). Длительное корсетирование может существенно снижать качество жизни на период лечения и требует от пациента высокой приверженности к соблюдению режима ношения корсета. Физические упражения являются относительно безопасным и экономичным методом воздействия, оказывающим влияние на степень сколиотической дуги, респираторную функцию и качество жизни.

Так, рандомизированное исследование включало 130 взрослых участников (средний возраст 51 год) с ИС (основная дуга менее 35 градусов). Участники были рандомизированы на экспериментальную группу, выполнявшую активную само-коррекцию, цель-ориентированные упражнения и когнитивно-поведенческую терапию и контрольную группу, выполнявшую программу общей реабилитации (активная и пассивная мобилизация, растяжка, укрепление мышц спины). Оценка проводилась до и после окончания 20-недельной программы, а также спустя год после её окончания; для оценки результатов использовались опросник Освестри — Oswestry disability index (ODI), шкала кинезиофобии (Tampa scale for kinesiophobia), шкала катастрофизации боли, оценивалось качество жизни с помощью Scoliosis Research Society-22 Patient Questionnaire, а также угол Кобба и степень ротации (рентгенографически). Была выявлена значимая разница по всем показателям в пользу экспериментальной группы. Экспериментальная программа превосходила общую реабилитацию для взрослых с ИС. Изменения сохранялись не менее 1 года [28].

По сравнению с ношением корсета упражнения проигрывают в отношении уменьшения степени дуги, но в большей степени улучшают качество жизни: проспективное РКИ включало 25 пациента, получавших лечение жестким корсетом и 29 пациентов, выполнявших упражнения по системе SEAS. Оба метода продемонстрировали эффективность для пациентов с ИС; но корсетирование показало больший эффект в отношении коррекции угла кривизны и симметрии тела; упражнения оказали более выраженное положительное влияние на качество жизни, в особенности на функциональный и психологический статус [7].

В сочетании с корсетированием программы упражнений могут улучшать результаты лечения: квази-экспериментальное исследование включало 30 пациентов с прогрессирующим ИС от 15 до 50 градусов по Коббу, получавших  лечение корсетом; пациенты были разделены на экспериментальную и контрольную группы. Экспериментальная группа получала упражнения и более частую корректировку корсета, контрольной группе проводилось стандартное лечение. В результате 11-недельного исследования показано, что более частая корректировка корсета и упражнения позволяют получить статистически значимые результаты по улучшению качества жизни (оценка по опроснику 22-item Scoliosis Research Society questionnaire) и улучшения дуги с углом Кобба менее 30 градусов [9].

Более существенные результаты реабилитации могут быть получены в случае регулярного наблюдения и занятий под постоянным руководством по сравнению с «одноразовым» обучением:  участники исследования с ИС были рандомизированы на «группу наблюдения» — 17 человек, выполнявшие упражнения на стабилизацию спины в течение 8 недель под наблюдением инструктора, и группу «одноразового лечения», получивших однократные инструкции и затем выполнявшие упражнения дома. По истечении 8 недель получены значимые различия между группами согласно шкалам  Numeric Pain Rating Scale и the Patient-Specific Functional Scale  — в группе наблюдения выявлено значительно большее снижение уровня боли и улучшения функционирования; однако не выявлено значимых различий между группами в части выносливости мышц спины и по опроснику Oswestry Back Pain Disability Questionnaire [34].Другое РКИ включало 45 пациентов с ИПС, которые были разделены на 3 группы: группа клинических занятий(упражнений Шрот в клинике), группа домашних занятий по Шрот  и контрольная. Оценивались угол Кобба, ротация позвонков с помощью сколиометра, асимметрия талии (расстояние от талии до локтя), максимальная высота горба и качество жизни согласно SRS-23. Оценка проводилась до начала программы, спустя 6, 12 и 24 недели. В результате программы угол Кобба и степень ротации значимо уменьшились в группе клинических занятий по сравнению с другими группами. Высота горба и асимметрия талии также уменьшились только в группе клинических занятий; наблюдалось ухудшение этих показателей в контрольной группе (не получавшей лечения) [39].

Использование программы упражнений во время корсетирования улучшает конечный результат, при этом приверженность пациентов лечению и регулярность выполнения ими программы реабилитации также оказывает влияние на исход. Проспективное историческое когортное сравнительное исследование включило в себя 24 пациента с ИС (средний возраст 12,3 ± 1,4 года), которые во время корсетирования выполняли упражнения Шрот в течение 18.1 ± 6.2 месяцев. Данная группа сравнивалась исторически с аналогичной группой, получавшей только лечение корсетом, но не выполнявшей упражнений. В результате в группе упражнений наблюдалось улучшение дуги (уменьшение угла Кобба ≥ 6 °) у 17%, прогрессия дуги (на 6 ° и более) у 21%, дуга оставалась стабильной у 62%. В исторической группе контроля 4% улучшились, 50% ухудшились, 46% остались стабильными. В подгруппах анализа: в группе комплайентных пациентов 31% улучшился, 69% остались стабильны, ухудшений не было; в подгруппе не-комплайентных пациентов улучшений не было, 46% ухудшились и 54% остались стабильны. Таким образом, использование упражнений Шрот во время корсетирования улучшает исходы и препятствует прогрессированию сколиотических дуг [3].

Эффективность программ реабилитации зависит от степени выраженности сколиотической дуги. Мета-анализ, включающий 15 первичных исследований, показал, что упражнения Шрот могут более полезны для пациентов со сколиозом, у которых угол Кобба составляет от 10 до 30 градусов, чем для тех, у кого угол Кобба составляет более 30 градусов. Для получения положительного эффекта пациенты должны практиковать упражнения не менее месяца. Сила мышц кора оказывает наибольшее влияние. В целом мета-анализ позволяет сделать вывод о том, что упражнения Шрот являются рекомендованным методом для пациентов со сколиозом [4].Рандомизированное контролируемое исследование включало 110 пациентов, имеющих мягкую форму ИПС. Была сформирована экспериментальная группа (55 человек), выполнявшая упражнения на активную самокоррекцию, цель-ориентированные упражнения для спины и обучение и на группу контроля (55 человек), выполнявшую стандартные упражнения для спины. Для всех пациентов выполнялась оценка угла Кобба и степени ротации – в начале лечения, после него и спустя 12 месяцев. В экспериментальной группе угол Кобба уменьшился более чем на 5 градусов по сравнению с контрольной, в которой угол Кобба остался стабильным. Эффекты сохранялись не менее 1 года после вмешательства [49].

Коррегирующие асимметричные («цель-ориентированные») упражнения, подбираемые с учетом локализации и направления дуги, занимают существенное место в современных реабилитационных программах. Протокол «цель-ориентированных» упражнений в сочетании с дыхательными упражнениями и упражнениями на укрепление мышц спины, использованный в РКИ с участием 36 пациентов, оказал более выраженное положительное влияние на ФВД и угол Кобба по сравнению с группой контроля, выполнявшей только дыхательные упражнения и упражнения на мышцы спины в течение 1 года [5].

При этом есть основания полагать, что даже применение «симметричных» упражнений (в частности, стандартное укрепление мышц кора) способно уменьшать степень дуги – по крайней мере, для поясничных локализаций: РКИ с участием 29 пациентов, страдающих ИС, были разделены на группу вмешательства, выполняющую упражнения на укрепление мышц кора трижды в неделю на протяжении 3 месяцев (средний возраст 12.71±0.72 лет) и группу контроля (средний возраст 12.80±0.86 лет). В группе упражнений продемонстрировано значительное снижение поясничного угла Кобба после курса упражнений по сравнению со стартовыми показателями (P<0.001). Показано также значительное увеличение силы мышц-сгибателей и разгибателей  поясницы (P<0.01 и P<0.001, соответственно). Выявлена незначимая разница в величине грудного угла Кобба между группами [11]. Возможно, что симметричное укрепление мышечного корсета оказывает в основном влияние на поясничные дуги, тогда как для воздействия на дуги грудной локализации и на функцию внешнего дыхания требуется асимметричный «цель-ориентированный» подход.

В целом исследования показывают более высокую эффективность специфических упражнений по сравнению со стандартными упражнениями: 32 пациента с ИПС были разделены на 2 группы:  группа коррекционных упражнений спины и группу стандартных упражнений (по 16 человек, средний возраст 14.34 ± 2.60 лет (от 10 до 19). Данные программы упражнений выполнялись по 60 минут 2-3 раза  в неделю, около 30 сеансов. Рентгенологически оценивался угол Кобба, степень  ротации позвонков (методика Нэш-Мо), углы грудного кифоза и поясничного лордоза, угол наклона таза и качество жизни по SRS-22. Группа коррекционных упражнений показала значимое улучшение угла Кобба (p=0.003), ротации позвонков (p=0.000),  и качества жизни (самооценка, удовлетворенность от лечения и общие значения, p=0.041) по  сравнению с контролем. Не было значительной разницы в результатах по другим параметрам [54].

50 пациентов с ИС в возрасте от 10 до 18 лет, величиной дуги 10-45 градусов и степенью зрелости скелета от 0 до 5 по Риссеру, были разделены на группу вмешательства (ежедневные домашние упражнения по Шрот и занятие под руководством инструктора 1 раз в неделю) и группу контроля, получавшую «стандартное лечение» (конкретное содержание в источнике не указывается). Оценивалась степень максимальной дуги и сумма дуг в начале исследования и после 6 месяцев вмешательства. В итоге в группе вмешательства выявлена значимо меньшая величина наибольшей дуги искривления (p = 0.006), сумма дуг в группе упражнений также была значимо меньше. Таким образом, упражнения по Шрот, добавленные к стандартной терапии, способствуют уменьшению степени искривления при ИС [15].

Анализ двух рандимизированных контролируемых исследований, которые рассматривали применение модифицированного метода Шрот — Schroth Best Practice program (SBP) и оценивали такие параметры, как угол ротации, ЖЕЛ, данные оптической топографии, электромиографии, стабилометрии, а также угол Кобба до и после лечения; в результате использования данной системы упражнений достигнуты значимые улучшения перечисленных параметров [30].

РКИ, включавшее 50 пациентов с ИС в возрасте 10-18 лет и величиной дуги 10-45 градусов, рандомизированных на группу упражнений Шрот (в дополнение к стандартной терапии) и группу контроля (терапия без упражнений). Упражнения Шрот были разучены в процессе 5 занятий в течение первых 2 недель, вся длительность исследования составила 6 месяцев с домашними занятиями и еженедельным контролем инструктора. Оценка статистики проводилась слепым методом. Оценка результатов проводилось с помощью теста Biering-Sorensen (BME), а также по шкалам Scoliosis Research Society (SRS-22r) и Spinal Appearance Questionnaires (SAQ). Спустя 3 месяца BME улучшился в группе Шрот на 32.3 s, а в контрольной группе на 4.8 s (p = 0.04). В период наблюдения с 3 до 6 месяца самооценка улучшилась в группе Шрот, в то время как в контрольной произошло ухудшение самооценки (p = 0.049). В период наблюдения с 3 по 6 месяц произошло улучшение в группе Шрот по SRS-22 (показатели боли) по сравнению с контролем [33].

 

В системе Evidence Based Medicine злободневным и актуальным остаётся вопрос качества проводимых исследований. Мета-анализ оценил 30 рандомизированных и нерандомизированных контролируемых исследований в области реабилитации сколиоза на предмет приемлемости. 6 из 9 отобранных исследований достигли высокого методологического качества. Анализ показал умеренное качество доказательств того, что вмешательства с помощью упражнений уменьшают угол Кобба, степень ротации позвонков, грудной кифоз и поясничный лордоз и низкое качество доказательств того, что упражнения уменьшают степень бокового отклонения. Мета-анализ также показал умеренное качество исследований, показывающих, что упражнения улучшают качество жизни [29].

Библиография ЗДЕСЬ