Гемодиализ, йога и физические нагрузки (часть 2)

Первая часть статьи ЗДЕСЬ

 

Индивидуализация программы упражнений и автономность пациента

Серьёзной проблемой в подборе программ физической реабилитации пациентам ГД является необходимость персонификации таких программ и отбора пациентов с учётом особенностей их клинического состояния. Разумеется, оптимальным вариантом представляются занятия по индивидуальной программе, учитывающей особенности каждого конкретного пациента; однако это сразу ставит ряд организационных и финансовых вопросов, решение которых в наших условиях представляет существенные сложности. Другой вариант — организация групповых занятий — ставит задачу создания относительно однородных по клиническому составу групп, которые могли бы выполнять усреднённые реабилитационные программы, адаптированные под конкретную группу пациентов.

Отдельным вопросом представляется целесообразность обучения пациентов реабилитационным программам, которые они могли бы выполнять самостоятельно. Такой подход имеет очевидные плюсы, хотя некоторые авторитетные источники считают, что «какова бы ни была информированность пациента, представляется совершенно очевидным, что нельзя проводить тренировку в полностью автономном режиме» [3]. При этом следует всё же учитывать, что пациент, обученный самостоятельному выполнению индивидуализированной с учётом его состояния программы, имеет независимость от лечащего врача, клиники, географического расположения; это следует рассматривать как элемент гигиенического обучения пациента, создания большей независимости для больного, что будет способствовать повышению качества его жизни. Как показывает опыт, подобный подход способствует мотивации пациента и повышению комплаентности. Разумеется, ключевыми моментами будут: адекватность программы текущему состоянию конкретного больного, его способность усвоить и воспроизвести программу упражнений в домашних условиях, а также регулярный врачебный контроль. Стоит отметить, что в ряде исследований домашнее выполнение программы считается приемлемым и более эффективным по сравнению с контрольной группой [23].

 

Гемодиализ и эректильная дисфункция

Отдельным аспектом качества жизни при терминальной ХПН является проблема эректильной дисфункции (ЭД) у мужчин, получающих диализную терапию. Эректильная дисфункция выявляется у 91,4% пациентов, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа, у 92,3% пациентов, получающих заместительную терапию методом перитонеального диализа, у 61,5% пациентов после пересадки почки. Показано, что наиболее сохранена эректильная функция у пациентов после трансплантации почки; частота снижения качества эрекции у пациентов, получающих заместительную терапию программным гемодиализом или перитонеальным диализом, примерно одинакова. Средняя сумма баллов эректильной функции по шкале МИЭФ составила 16,7 ± 5,2 у пациентов на гемодиализе, 19,46 ± 3,6 на перитонеальном диализе и 21,9 ± 5,6 после трансплантации почки, что относится ближе к выраженной, умеренной и лёгкой степени нарушений эрекции соответственно [4]. Авторы констатируют распространённость проблемы в данной популяции и актуальность её решения. Отдельные клинические наблюдения заставляют задуматься о роли физической реабилитации в коррекции ЭД у пациентов ГД.

 

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Мужчина 1965 г. р.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит с 2005 г. Терминальная ХПН и системный гемодиализ с 2009 г. Вторичная артериальная гипертензия.

Дилятационная (уремическая?) кардиомиопатия, снижение систолической функции ЛЖ. Постоянная нормосистолическая форма фибрилляции предсердий. Недостаточность кровообращения 2 степени (NYHA).

Подбор индивидуальной программы йогатерапии с июля 2012 г. Практика занятий существенно ограничена общим состоянием пациента и низкой переносимостью физических нагрузок. Освоен цикл марджариасаны, скручивающие элементы лёжа, уджайи-вьяямы, полное дыхание, йога-нидра, супта-баддха-конасана с ашвини-мудрой. Исключались брюшные манипуляции, капалабхати, бхастрика, перевёрнутые асаны в связи с наличием фибрилляции предсердий и дилятацией камер сердца.

Индивидуальное занятие с освоением новых упражнений происходило еженедельно, при этом пациент ежедневно выполнял рекомендованную программу дома.

В течение полугода занятий несколько улучшилось общее самочувствие и переносимость нагрузок, хотя сохранялись одышка и слабость, очевидно, обусловленные недостаточностью кровообращения и, возможно, уремической миопатией. Наиболее заметный эффект практики — появление либидо и утренних эрекций, что отсутствовало последние три года. По шкале степени выраженности эректильной дисфункции IIEF-5 (International Index of Erectile Function) степень нарушений у данного пациента изменилась с 6 баллов (тяжёлая ЭД) до 18 баллов (лёгкая степень ЭД).

 

Нутритивный статус и гемодиализ

В популяции больных, получающих терапию гемодиализом, чрезвычайно актуальна проблема нарушений нутритивного статуса. Распространённость нутритивных нарушений у пациентов ГД достигает 70% [43], что во многом определяет наличие сопутствующих проблем и летальность в данной популяции. Ассоциация высокого индекса массы тела (ИМТ) с лучшей выживаемостью и снижением смертности у больных, получающих терапию системным ГД, именуют «парадоксом факторов риска». Недостаточность питания увеличивает опасность смерти от сопутствующих заболеваний, в то время как улучшение питания и повышение ИМТ имеет противоположный эффект. Риск смерти является наиболее высоким у пациентов с дефицитом массы тела и самым низким у пациентов, имеющих высокий ИМТ и высокий процент мышечной массы [9]. При этом ИМТ более 25 снижает выживаемость пациентов ГД [42].

По мнению Rosenberger J. et al., недостаточность питания у пациентов ГД, диагностированная с помощью мониторинга состава тела (Body composition monitoring), является независимым предиктором смертности и повышает риск смерти в 1,66 раза по сравнению с нормальным нутритивным статусом. Методы улучшения нутритивного статуса у пациентов ГД остаются целью дальнейших научных поисков [39].

Пониженный Geriatric nutritional risk index (GNRI), рассчитываемый с учётом нутритивного статуса, также является значительным предиктором повышенной смертности у пациентов ГД [36].

На 1346 пациентах, получающих терапию гемодиализом, E. Fleischmann et al. было продемонстрировано, что увеличение ИМТ на одну единицу сопровождается снижением летальности на 10% [19].

Таким образом, не вызывает сомнений целесообразность ликвидации дефицита массы тела и улучшения нутритивного статуса у пациентов ГД; успешное решение этой задачи будет снижать смертность в данной популяции.

Одним из методов, способствующих улучшению нутритивного статуса, могут быть адекватные методы физической реабилитации. В исследовании PEAK (Progressive Exercise for Anabolism in Kidney Disease) с участием пациентов ГД, выполнявших интрадиализную программу физических упражнений, сообщается об увеличении чувствительности к инсулину, снижении количества интрамускулярных липидов, статистически достоверном увеличении общей силы, массы тела, ИМТ, а также окружности бедра и плеча [12]. Другие исследования показывают усиление анаболического эффекта пероральных пищевых добавок, применяемых интрадиализно, при использовании физических упражнений [29, 17].

При биопсии и морфологическом исследовании икроножной мышцы у пациентов ГД до и после 6-месячной программы аэробных упражнений значительно уменьшилась доля атрофических волокон, увеличилась площадь среднего поперечного сечения волокон, а также было найдено существенное улучшение капилляризации скелетных мышц [41].

Суммируя данные клинических и морфологических исследований, A. Cupisti et al. делают вывод: регулярная физическая активность положительно влияет на нутритивный статус и самочувствие пациентов ГД, а также может способствовать развитию анаболического эффекта проводимых нутритивных мероприятий. Физические упражнения в сочетании с адекватной нутритивной поддержкой способны предотвратить потерю мышечной массы пациентом и улучшить качество его жизни; данная стратегия является многообещающей областью для дальнейших исследований [13].

 

Менструальные расстройства, гормональный фон и остеопения

Характер менструального цикла и гормональный фон у пациенток ГД являются проблемой, связанной с нутритивными, опорно-двигательными и другими расстройствами. По данным многих исследователей, у значительной части женщин, получающих терапию гемодиализом, имеется вторичная аменоррея и отклонения полового гормонального спектра. R. Kawashima et al. сообщают об исследовании, включавшем 25 женщин репродуктивного возраста с терминальной ХПН и получающих терапию ГД. В результате исследования показано: большинство (20 из 25) пациенток имели нарушения менструального цикла (МЦ). Этому могло способствовать наличие выявленной гиперпролактинемии. При этом нарушения МЦ у пациенток ГД имеют тенденцию к улучшению при длительном наблюдении; отмечается постепенное снижение уровня пролактина при длительной терапии ГД [22]. Женщины с аменореей, получающие терапию гемодиализом, имеют повышение пролактина, ФСГ и ЛГ, а также снижение уровня эстрадиола [31].

«Диализная остеопения» может усугубляться отклонениями гормонального фона. Пациентки ГД с аменорреей имеют значительно меньшую минеральную плотность поясничного отдела позвоночника по сравнению с пациентками ГД с сохранным МЦ. Сывороточные уровни ФСГ и маркёров костной резорбции были выше у пациенток ГД с аменорреей [45].

При этом значительная часть пациенток ГД не получают адекватной гормональной терапии, которая могла бы скорректировать темпы резорбции костной ткани. В исследовании Rush H. et al. у 57% пациенток ГД имела место аменоррея к началу заместительной терапии, в то время как у 16% аменоррея началась после того, как был начат гемодиализ. Лишь 4% опрошенных пациенток ГД получали заместительную гормонотерапию (ЗГТ) по сравнению с 20% в общей популяции. Несмотря на то что 67% заявили о готовности принимать ЗГТ, 89% из них данный метод лечения никогда не предлагался [40].

При этом использование трансдермальной заместительной гормонотерапии у пациенток ГД репродуктивного возраста с вторичной аменорреей позволяет повысить плотность костной ткани, увеличить эффективность лечения и профилактики остеопороза [37].

 

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Женщина 1988 г. р.

Диагноз: ХБП-5. Терминальная ХПН, корригируемая  гемодиализом с 2004 г. Хронический интерстициальный нефрит в исходе гемолитико-уремического синдрома (2004 г.).

Вторичная артериальная гипертензия. Вторичный гиперпаратиреоз. Остеопороз. Оссифицирующий миозит II. Транзиторный суставной синдром.

Вторичная аменоррея с 2004 г. Дефицит массы тела (рост 171 см, вес 50,5 кг, ИМТ = 17).

Обратилась для подбора йогатерапии в январе 2011 года. Проводился подбор практики с постепенным расширением диапазона, акцентом на укреплении мышечного корсета, увеличении жизненной ёмкости лёгких, нормализации психоэмоционального тонуса.

Мягкие вьяямы, цикл марджариасаны, сарпасана, ардха-навасана, динамические скручивания лёжа, полное дыхание, уджайи, нади-шодхана. Индивидуальное занятие с освоением новых упражнений происходило еженедельно, при этом пациентка ежедневно выполняла рекомендованную программу дома.

Через 1,5 месяца практики отмечает увеличение аппетита, улучшение самочувствия, общего тонуса. Увеличение массы тела на 1 кг.

В практику йоги введены акценты, направленные на активизацию гонадной системы, — различные варианты работы с тазобедренной зоной (вьяямы на тазобедренные суставы, варианты баддха-конасаны, джану-сиршасаны, трианг-мукхаикапада-пашчимоттанасаны и т.д.), брюшные манипуляции (агнисара-дхаути, уддияна-бандха), работа с мышцами тазового дна.

Ещё через месяц — начало месячных. Выделения в течение 5 дней, обычного объёма. Осмотрена гинекологом на 20 день цикла, на УЗИ — картина функционирующего жёлтого тела (то есть признаки закономерного течения менструального цикла).

В дальнейшем менструальный цикл регулярный, со склонностью к полименорее (обильным месячным). Объём месячных успешно регулировался с помощью средств фитотерапии и гормональных препаратов.

В последующий год освоены варианты сурья-намаскар, основной блок стоячих асан (включая варианты паривритта), базовые дыхательные техники, включая практику кумбхак в соответствии с физиологическими возможностями (длительность дыхательного цикла 25–30 секунд, ежедневные сеансы по 15–20 минут).

Постепенно введены перевёрнутые асаны. Ежедневная практика саламба-сарвангасаны по 2–3 минуты. После введения перевёрнутых асан в регулярную практику — нормализация цифр АД, отмена гипотензивных препаратов.

В результате за 3 года практики отмечается улучшение общего самочувствия, выносливости, работоспособности. Восстановление регулярного менструального цикла. Увеличение массы тела с 50,5 кг до 60 кг, увеличение ИМТ с 17 до 20,5.

 

Приведённый клинический случай демонстрирует возможное влияние регулярных физических упражнений на нутритивный статус (анаболический эффект, нормализация индекса массы тела) и менструальный цикл, что в свою очередь оказывает позитивное воздействие на общий метаболизм, состояние опорно-двигательного аппарата, продолжительность и качество жизни.

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Борисов А. В., Мордик А. И., Борисова Е. В., Ермакова И. П. Распространённость вторичного гиперпаратиреоза до и на фоне лечения активными метаболитами витамина Д3 в популяции больных амбулаторного диализного центра. Нефрология и диализ. 2006. Т. 8, № С. 147–151.
  2. Вишневский К. А., Земченков А. Ю., Комашня А. В.,
    Дидур М. Д., Герасимчук Р. П. Физические нагрузки во время сеанса гемодиализа: комплаентность и эффекты. Нефрология и диализ. 2009. № 4. Т.
  3. ВишневскийК. А., Земченков А. Ю., Комашня А. В.,  Дидур М. Д., Герасимчук Р. П. Физическая реабилитация больных с терминальной почечной недостаточностью. Методические рекомендации для врачей. СПб, 2009.
  4. Ефремов Е.А., Беков Р. Р., Дударева А. А., Красняк С. С., Перлин Д. В. Эпидемиология и этиологические факторы эректильной дисфункции у пациентов на почечнозаместительной терапии и после трансплантации почки. Вестник трансплантологии и искусственных органов. Т. XIII. 2011. №
  5. Земченков А. Ю. Адекватность гемодиализа. Классический подход. Нефрология и диализ. Т. 3. 2001. №
  6. Королёва Е. А., Бондарь И. А., Тов Н. Л. Сердечно-сосудистые и костные проявления гиперпаратиреоза у больных, получающих терапию программным гемодиализом. Медицина и образование в Сибири. 2013 г. № 6 14.00.00 медицинские и фармацевтические науки. УДК 616.447-008. 6:616. 155.18-073.27.
  7. Ali Tayyebi, Malihe Babahaji, Mahdi Sadeghi Sherme, Abbas Ebadi, Behzad Eynollahi. Study of the effect of Hatha Yoga exercises on dialysis adequacy 2012. Iranian Journal of Critical Care Nursing. Winter 2012. Vol. 4, Issue 4. P. 183–190.
  8. Anderson J. E. , Stewart K. J. , Hatchett L. Ambulatory blood pressure (ABP) and pre and post hemodialysis (HD) blood pressure are lower after 3 months of exercise training. J Am Soc Nephrol. 2001. Vol. 12. Pp. 319A.
  9. Beddhu S. Hypothesis: The body mass index paradox and an obesity, inflammation, and atherosclerosis syndrome in chronic kidney disease. Seminars in Dialysis. 2004. May. Vol. 17. Issue 3. Pp. 229–232.
  10. Birdee G., Rothman R., Wheeler A., Wertenbaker D., Bossart C., Ikizler A., Phillips R. Pilot study Intra-dialysis yoga and educational comparison group for patients with end-stage renal disease. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2014. May. 20(5). P. A51–A52.
  11. Birinder S., Cheema B., O’Sullivan A. J., Chan M., Patwardhan A., Kelly J., Gillin A., Fiatarone Singh M. A. Progressive resistance training during hemodialysis: Rationale and method of a randomized-controlled trial. Hemodialysis International. 2006. 10. Pp. 303–310.
  12. Cheema B., Abas H., Smith B., O‘Sullivan A., Chan M., Patwardhan A., Kelly J., Gillin A., Pang G., Lloyd B., Singh M. F.: Progressive exercise for anabolism in kidney disease (PEAK): A randomized controlled trial of resistence training during hemodialysis. J Am Soc Nephrol. 2007. 18. Pp. 1594–1601.
  13. Cupisti A., D’Alessandro C., Fumagalli G., Vigo V., Meola M., Cianchi C., Egidi M. F. Nutrition and physical activity in CKD patients. Kidney Blood Press Res. 2014. 39. Pp. 107–113.
  14. Deligiannis A., Kouidi E., Tassoulas E. et al. Cardiac response to physical training in hemodialysis patients: an echokardiographic study at rest and during exercise. Int J Cardiol. 1999. 70(3). Pp. 253–266.
  15. Deligiannis A., Kouidi E., Tassoulas E., Gigis P., Tourkantonis A., Coats A. Cardiac effects of exercise rehabilitation in hemodialysis patients. Int J Cardiol. 1999. Aug 31. 70(3). Pp. 253–266.
  16. DePaul V., Moreland J., Eager T., Clase C. M. The effectiveness of aerobic and muscle strength training in patients receiving hemodialysis and EPO. A randomized controlled trial. Am J Kidney Dis. 2002. Vol. 40. Pp. 1219–1229.
  17. Dong J., Sundell M. B., Pupim L. B., Wu P., Shintani A., Ikizler T. A. The effect of resistance exercise to augment long-term benefits of intradialytic oral nutritional supplementation in chronic hemodialysis patients. J Ren Nutr. 2011. 21. Pp. 149–159.
  18. Ebert D. Physiologische Aspekte des Yoga. 1. Aufl. Leipzig: Georg Thime, 1986. 41 Abb., 30 Tab.
  19. Fleischmann E., Teal N., Dudley J., May W., Bower J. D., Salahudeen A. K. Influence of excess weight on mortality and hospital stay in 1346 hemodialysis patients. Kidney Int 1999. 55. Pp. 1560–1567.
  20. Gordon L., McGrowder D. A., Pena Y. T., Cabrera E., Lawrence-Wright M. B. Effect of yoga exercise therapy on oxidative stress indicators with end-stage renal disease on hemodialysis. Int J Yoga. 2013. Jan. 6(1). Pp. 31–38. doi: 10. 4103/0973-6131. 105944.
  21. Gordon L., McGrowder D. A., Pena Y. T., Cabrera E., Lawrence-Wright M. Effect of exercise therapy on lipid parameters in patients with end-stage renal disease on hemodialysis. J Lab Physicians. 2012. Jan. 4(1). Pp. 17–23. doi: 10. 4103/0974-2727. 98665.
  22. Kawashima R., Douchi T., Oki T., Yoshinaga M., Nagata Y. Menstrual disorders in patients undergoing chronic hemodialysis. J Obstet Gynaecol Res. 1998. Oct. 24(5). Pp. 367–373.
  23. Konstantinidou E., Koukouvou G., Kouidi E., Deligiannis A., Tourkantonis A. Exercise training in patients with end-stage renal disease on hemodialysis: Comparison of three rehabilitation programs. J Rehabil Med. 2002. Jan. 34(1). Pp. 40–45.
  24. Kouidi E. J. Central and peripheral adaptations to physical training in patiens with end-stage renal disease. Sports Med. 2001. 31(9). Pp. 651–665.
  25. Kouidi E., Grekas D., Deligiannis A., Tourkantonis A. Outcomes of long-term exercise training in dialysis patients: Comparison of two training programs. Clin Nephrol. 2004. May. 61 Suppl 1. Pp. 31–38.
  26. Kouidi E., Karagiannis V., Grekas D., Iakovides A., Kaprinis G., Tourkantonis A., Deligiannis A. Depression, heart rate variability, and exercise training in dialysis patients. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010. Apr. 17(2). Pp. 160–167. doi: 10. 1097/HJR. 0b013e32833188c4.
  27. Kutner N. G. How can exercise be incorporated into the routine care of patients on dialysis? Int Urol Nephrol. 2007. 39(4). Pp. 1281–1285.
  28. Mahrova A., Svagrova K. Exercise therapy — additional tool for managing physical and psychological problems on hemodialysis. URL: http://www.intechopen.com/books/hemodialysis/exercise-therapy-additional-tool-for-managing-physical-and-psychological-problems-on-hemodialysis.
  29. Majchrzak K. M., Pupim L. B., Flakoll P. J., Ikizler T. A. Resistance exercise augments the acute anabolic effects of intradialytic oral nutritional supplementation. Nephrol Dial Transplant. 2008. 23. Pp. 1362–1369.
  30. Makhlough A., Ilali E., Mohseni R., Shahmohammadi S. Effect of intradialytic aerobic exercise on serum electrolytes levels in hemodialysis patients. Iran J Kidney Dis. 2012. Mar. 6(2). Pp. 119–123.
  31. Matuszkiewicz-Rowińska J., Skórzewska K., Radowicki S., Niemczyk S., Przedlacki J., Sokalski A., Wardyn K., Puka J., Switalski M., Grochowski J., Ostrowski K. Menstrual disturbances and alternations in hypophyseal gonadal axis in end-stage premenopausal women undergoing hemodialysis: A multi-center study. Pol Arch Med Wewn. 2003. Jun. 109(6). Pp. 609–615.
  32. Miller B. W., Cress C. L., Johnson M. E., Nichols D. H., Schnitzler M. A. Exercise during hemodialysis decreases the use of antihypertensive medications. Am J Kidney Dis. 2002. Vol. 39 (4). Pp. 828–833.
  33. Moug S., Grant S., Creed G., Boulton Jones M. Exercise during haemodialysis. West of Scotland pilot study. Scott Med J. 2004. Vol. 49. Pp. 14–17.
  34. Painter P., Carlson L., Carey S., Paul S. M., Myll J. Low-functioning hemodialysis patients improve with exercise training. Am J Kidney Dis. 2000. Vol. 36. Pp. 600–608.
  35. Painter P., Carlson L., Carey S., Paul S. M., Myll J. Physical functioning and health-related quality-of-life changes with exercise training in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2000. Vol. 35. Pp. 482–492.
  36. Panichi V., Cupisti A., Rosati A., Di Giorgio A., Scatena A., Menconi O., Bozzoli L., Bottai A. Geriatric nutritional risk index is a strong predictor of mortality in hemodialysis patients: Data from the Riscavid cohort. J Nephrol. 2014. Apr. 27(2). Pp. 193—201. doi: 10. 1007/s40620-013-0033-0. Epub: 2014 Jan 16.
  37. Radowicki S., Skórzewska K., Matuszkiewicz-Rowińska J. Changes in bone density in hemodialysed women treated with transdermal hormone replacement therapy. Ginekol Pol. 2003 Sep. 74(9). Pp. 997–1001.
  38. Ridley J., Hoey K., Ballagh-Howes N. The exercise during hemodialysis program. Report on a pilot study. CANNT J. 1999. Vol. 9. Pp. 20–26.
  39. Rosenberger J., Kissova V., Majernikova M., Straussova Z., Boldizsar J. Body composition monitor assessing malnutrition in the hemodialysis population independently predicts mortality. J Ren Nutr. 2014. May. 24(3). Pp. 172–176. doi: 10. 1053/j. jrn. 2014. 01. 002. Epub: 2014 Mar 5.
  40. Rush H., Neugarten J., Coco M. Women’s health issues in a dialysis population. Clin Nephrol. 2000 Dec. 54(6). Pp. 455–462.
  41. Sakkas G. K., Sargeant A. J., Mercer T. H., Ball D., Koufaki P., Karatzaferi C., Naish P. F. Changes in muscle morphology in dialysis patients after 6 months of aerobic exercise training. Nephrol Dial Transplant. 2003. Sep. 18(9). Pp. 1854–1861.
  42. Segall L., Moscalu M., Hogaş S., Mititiuc I., Nistor I., Veisa G., Covic A. Protein-energy wasting, as well as overweight and obesity, is a long-term risk factor for mortality in chronic hemodialysis patients. Int Urol Nephrol. 2014. Mar. 46(3). Pp. 615–621. doi: 10. 1007/s11255-014-0650-0. Epub: 2014 Jan 29.
  43. Toigo G., Aparacio M., Attman P. et al. Espen consensus on nutritional treatment of patients with renal insufficiency. Clin Nutr. 2000. 19. Pp. 197–207.
  44. Vaithilingham I., Polkinghorne K., Atkins R., Kerr P. Time and exercise improve phosphate removal in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2004. Vol. 43. Pp. 85–89.
  45. Weisinger J. R., Gonzalez L., Alvarez H., Hernandez E., Carlini R. G., Capriles F., Cerviño M., Martinis R., Paz-Martínez V., Bellorín-Font E. Role of persistent amenorrhea in bone mineral metabolism of young hemodialyzed women. Kidney Int. 2000 Jul. 58(1). Pp. 331–335.
  46. Yurtkuran M., Alp A., Dilek K. A modified yoga-based exercise program in hemodialysis patients: A randomized controlled study. Complement Ther Med. 2007. Sep. 15(3). Pp. 164–171. Epub: 2006, Aug 22.
  47. Zaluska A., Zaluska W. T., Bednarek-Skublewska A., Ksiazek A. Nutrition and hydration status improve with exercise training using stationary cycling during hemodialysis (HD) in patients with end-stage renal disease (ESRD). Ann Univ Marie Curie Sklodowska. 2002. Vol. 57 (2). Pp. 342–346.