Гемодиализ, йога и физические нагрузки (часть 1)

 

Физическая, психологическая и социальная реабилитация пациентов, страдающих хронической болезнью почек (ХБП) в терминальной стадии, является актуальной проблемой клинической практики. Данная категория пациентов страдает от широкого спектра расстройств, напрямую и опосредованно связанных с основным заболеванием (неспособность почек выполнять свои экскреторные, инкреторные, метаболические и регуляторные функции), а также с основным методом лечения — системным гемодиализом (ГД).

Процедура гемодиализа

Процедура гемодиализа

Пациенты, получающие лечение гемодиализом (далее — «пациенты ГД»), имеют более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (уремическая кардиомиопатия, опосредованные электролитными нарушениями аритмии сердца, артериальная гипертензия, атеросклероз, ИБС и цереброваскулярная болезнь), опорно-двигательные проблемы («диализная» миопатия, остеопатия и артропатия), эндокринная патология: сахарный диабет, расстройства половой гормональной сферы, вторичный гиперпаратиреоз и как следствие — остеодистрофия, остеопороз, внескелетная кальцификация мягких тканей [1, 2], периферические полинейропатии, анемия, расстройства липидного, углеводного и белкового обмена, «диализный» амилоидоз, иммунодефициты, нарушения менструального цикла и нутритивного статуса, а также целый ряд других сопутствующих расстройств.

В связи с абсолютной зависимостью от основного метода лечения (в среднем 3 раза в неделю по 4 часа), инвалидизирующим характером основного заболевания и нередко — необходимостью опеки у пациентов ГД часто имеют место депрессия, нарушения сна, повышенная тревожность и пониженная самооценка, проблемы в социально-личностной сфере и профессиональной адаптации.

При этом пациенты ГД, как правило, испытывают дефицит двигательной активности (ввиду реальных и мнимых ограничений, связанных с основным и сопутствующими заболеваниями, пожилого возраста, вынужденной регулярной иммобилизации на время процедур гемодиализа). Пациенты ГД имеют сниженный на 50% максимальный уровень потребления кислорода по сравнению со здоровыми людьми, ведущими сидячий образ жизни [3, 4].

 

Гемодиализ и физические упражнения

В терминальной стадии почечной недостаточности заместительная терапия гемодиализом, наряду с трансплантацией почки, является единственным эффективным методом лечения. В то же время улучшение качества жизни, увеличение продолжительности жизни и снижение количества различных осложнений у пациентов ГД остаётся крайне актуальной проблемой. Поэтому рассмотрение возможностей физической реабилитации как метода, способного повысить качество жизни, улучшить функционирование основных физиологических систем, расширить возможности социальной и профессиональной адаптации больного выглядит весьма оправданным.

В настоящее время накоплено значительное количество исследований, подтверждающих позитивное влияние адекватной и регулярной физической активности на состояние пациентов ГД. Многие из этих исследований были рандомизированы и имели контроль [5]. По мнению некоторых исследователей, регулярная физическая активность и выполняемые упражнения — такие как плавание, велотренажёр до или во время гемодиализа, йога или тай-цзы, — могут иметь много полезных эффектов для пациентов, получающих терапию системным гемодиализом; и вопрос о том, выполняет ли пациент регулярные физические упражнения, должен быть частью рутинной оценки состояния пациента [6].

В то же время выбор объёма и характера физических нагрузок требует тщательного подхода ввиду сложности данной категории больных.

Распространённым в настоящее время вариантом применения физических нагрузок в «диализной» популяции являются интрадиализные программы, то есть выполняемые непосредственно во время процедуры гемодиализа. Это имеет очевидные преимущества, так как позволяет эффективно использовать время, которое пациент неизбежно проводит возле диализного аппарата; медицинский персонал имеет возможность непрерывного контроля за правильностью выполнения упражнений пациентом. Кроме того, сложность организации групповых занятий для пациентов в «не-диализное» время также заставляет отдать предпочтение интрадиализным методикам. С этой целью могут быть использованы адаптированные велотренажёры [5], а также силовые упражнения с утяжелением [7]. Минусом интрадиализных программ является невозможность задействовать в процессе упражнений ту верхнюю конечность, в которую имплантирована артерио-венозная фистула для обеспечения внутрисосудистого доступа.

"Интрадиализные" физические упражнения

«Интрадиализные» физические упражнения

В одном из исследований оценивалось воздействие аэробных физических упражнений, выполняемых во время процедуры гемодиализа (упражнения выполнялись в первые 2 часа процедуры, 3 раза в неделю в течение 2 месяцев). В результате выявлено снижение уровня фосфатов и калия сыворотки по сравнению с контрольной группой, которая не выполняла упражнений. Уровень кальция и гемоглобина не изменился. Побочных эффектов не наблюдалось. По мнению авторов, упрощённая программа аэробных упражнений является безопасным и эффективным дополнением к основным методам лечения больных с терминальной почечной недостаточностью [8].

 

По мнению некоторых исследователей, программы «интрадиализных» физических упражнений должны выполняться между 2 и 3 часом процедуры ГД, в период наибольшей метаболической стабильности пациента [9].

Однако ряд исследований показывает, что применение программ реабилитации в «не-диализные» дни имеет некоторые преимущества по сравнению с «интрадиализными» методиками. В исследовании, сравнивающем влияние программы упражнений на пиковое потребление кислорода (VO2peak), анаэробный порог (VO2AT) и длительность выполнения упражнения, показано: наиболее эффективной показала себя программа выполнения тренинга в не-диализные дни, выполнение упражнений во время процедуры гемодиализа также эффективно и предпочтительно по сравнению с контрольной группой, не выполнявшей физических упражнений [10].

Другое исследование оценивало долгосрочные эффекты реабилитационной программы физических упражнений, выполняемых 3 раза в неделю на протяжении 4 лет. В программу были включены 48 пациентов, получающих терапию системным гемодиализом и не имеющих других системных заболеваний. Пациенты были разделены на 2 группы: группа А выполняла упражнения в не-диализные дни, группа В выполняла упражнения во время процедуры гемодиализа. Оценивались аэробные возможности (модифицированный тредмил-тест Брюса), спироэргометрические параметры, восприятие пациентами собственного здоровья и общей жизненной ситуации, а также занятость пациентов. По результатам первого года время выполнения упражнений улучшилось на 38% в группе А и на 31% в группе В; пиковое потребление кислорода (VO2peak) увеличилось на 47% в группе А и на 36% в группе В по сравнению с исходными данными. По истечении всего периода исследования значительное улучшение показателей (VO2peak) было показано в группе А (70%) и в группе В (50%), время выполнения упражнения увеличилось на 53% (группа А) и на 43% (группа В). Позитивные изменения в группе А (выполнявшей программу упражнений в не-диализные дни) были более выражены по сравнению с группой В (выполнявшей программу во время процедур диализа). Основные улучшения были достигнуты в течение первого года в обеих группах. По истечении 4-летнего периода значительно бóльшая часть пациентов из обеих групп воспринимала собственное здоровье и жизненную ситуацию как хорошую, по сравнению с исходными данными. Однако восприятие улучшения здоровья было выше в группе А; увеличение количества пациентов, которые были устроены на работу, также было выше, чем в группе В.

Таким образом, пациенты, получающие ГД, могут придерживаться долгосрочных программ физической реабилитации как во время не-диализных дней, так и во время процедур ГД; при этом в первом случае результаты по улучшению качества жизни будут лучше, показывает данное исследование [11].

 

Ограничения жизненных возможностей, изменения автономной регуляции сердечной деятельности, психологический стресс, а также повышенная заболеваемость и смертность характерны для пациентов, получающих терапию системным гемодиализом.

Целью ещё одного исследования было изучение влияния программы лечебной физкультуры на эмоциональное состояние и вариабельность сердечного ритма (ВСР), а также определение связи между эмоциональным стрессом и дисфункциями вегетативной регуляции у данной категории пациентов.

 

44 пациента, получающих терапию ГД, были рандомизированы в группу А (принимающие участие в 1-годичной интрадиализной программе ЛФК) и группу В (контрольную). Исходно и спустя год оценивался ряд показателей ВСР (среднеквадратичное отклонение интервалов RR, pNN50 и др.); оценивались также эмоциональные параметры с помощью опросников Beck Depression Inventory (BDI) и Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Все пациенты также проходили спироэргометрическое исследование для оценки VO2peak.

Исходно все перечисленные показатели были идентичными в обеих группах и существенно не изменились по истечении года в группе В. VO2peak увеличилась с 16,79 ± 5,24 до 22,33 ± 4,90 мл/кг в мин (p < 0,001) в группе А. Эта же группа показала увеличение стандартного отклонения интервалов RR на 58,8% (p < 0,001), среднеквадратичные последовательные различия на 68,1% (p < 0,001), pNN50 на 23,5% (p < 0,001). В конце периода исследования группа показала снижение BDI на 34,5% (p < 0,001) и HADS на 23,9% (p < 0,001). Демонстрируется значительная обратная корреляция между депрессией (в BDI и HADS) и активностью показателей ВСР до и после годичной программы реабилитации [12].

 

При выборе режима и интенсивности физических нагрузок для пациентов ГД требуется тщательная оценка состояния больного, адекватности получаемой им медикаментозной терапии, а также эффективности проводимого гемодиализа [13]. К сожалению, высокая частота различных осложнений, сопровождающих терминальную почечную недостаточность, способна формировать весьма полиморфную клиническую картину, и до принятия решения о включении такого пациента в реабилитационную программу, а также перед каждым сеансом физических упражнений следует оценить все риски и возможные осложнения.

Сердечно-сосудистые риски, связанные с нагрузками, в основном сводятся к аритмическим осложнениям и неблагоприятным коронарным событиям. Эти риски возрастают при органической патологии сердца, заболеваниях миокарда (в том числе при уремической кардиомиопатии), значимом атеросклерозе коронарных артерий; в то же время различные исследования доказывают снижение частоты индуцированных нагрузкой инфарктов миокарда при увеличении частоты тренировок [13]. Очевидно, что сердечно-сосудистые риски у пациентов ГД следует оценивать исходя из наличия той или иной кардиологической патологии, в соответствии с этим принимая решения о включении пациента в программу физической реабилитации, целесообразности проведения нагрузочных тестов, частоты их проведения и т. д.

Во всяком случае, при адекватном отборе пациентов и учёте противопоказаний физическая активность способна принести очевидную пользу; регулярные физические упражнения, выполняемые в течение 6 месяцев, улучшают функцию левого желудочка в покое у больных с терминальной почечной недостаточностью по сравнению с контрольной группой [14].

 

Риск осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата у пациентов ГД может быть обусловлен прежде всего вторичным гиперпаратиреозом и связанными с этим нарушениями обмена костной ткани. Описаны случаи спонтанного разрыва сухожилия квадрицепса у лиц с паратиреоидной остеодистрофией. Для минимизации рисков при построении программы упражнений следует постепенно наращивать нагрузку, избегать резких движений (прыжков и т. п.) и силовых нагрузок высокой интенсивности [13].

 

Гемодиализ и хатха-йога

Возможно, что с учётом всех рисков наиболее подходящей системой упражнений для пациентов ГД будет сочетание умеренной степени физической нагрузки (в пределах 11–13 баллов по шкале Борга), суставных разминочных упражнений, чередование коротких статических и динамических нагрузок на основные группы мышц, дыхательных упражнений, направленных на укрепление дыхательной мускулатуры, увеличение жизненной ёмкости лёгких и улучшение венозного возврата, а также упражнения на осознанную мышечную релаксацию с элементами аутогенной тренировки. Подобный комплекс практик представляет собой хатха-йога — система психофизиологической регуляции, зародившаяся на территории современной Индии более 3000 лет назад и активно использующая глубоко проработанные технические приёмы работы с опорно-двигательным аппаратом и кардиореспираторной системой. В результате использования специфических гимнастических и дыхательных приёмов реализуется совокупность проприоцептивных, сомато-висцеральных, висцеро-висцеральных рефлексов и воздействий, многообразных влияний на процессы кровообращения, дыхания, вегетативные механизмы регуляции. Исследованиям физиологических эффектов йоги в последние несколько десятилетий посвящено значительное количество научных работ [15].

Ряд исследований посвящен влиянию хатха-йоги на состояние пациентов ГД. Так, в одно из них были включены 37 пациентов, получавших терапию системным гемодиализом и разделённых на две группы: группа, выполнявшая упражнения йоги по 30 минут дважды в неделю в течение 3 месяцев, а также контрольная группа. Оценивалась динамика таких показателей, как интенсивность боли, слабость, нарушения сна, сила захвата кисти, биохимические показатели (мочевина, креатинин, кальций сыворотки, щелочная фосфатаза, холестерин, триглицериды), а также количество эритроцитов и гематокрит. По истечении трёх месяцев в группе, выполнявшей практику йоги, зафиксировано снижение болевого синдрома на 37%, общей слабости на 55%, нарушений сна на 25%, мочевины крови на 29%, креатинина на 14%, холестерина на 15%, а также увеличение количества эритроцитов на 11% и силы сжатия кистью на 15% по сравнению с контрольной [16].

Были попытки использовать упражнения йоги и в интрадиализном варианте; исследование продемонстрировало целесообразность «интрадиализного» применения упражнений йоги и безопасность данной методики при использовании в течение 12 недель; показана высокая приверженность пациентов и отсутствие вредных и неблагоприятных последствий, связанных с применением упражнений йоги. Авторы считают оправданным дальнейшее проведение рандомизированных клинических исследований в области влияния хатха-йоги на состояние пациентов, страдающих терминальной почечной недостаточностью [17].

Ещё одно исследование демонстрирует изменения антиоксидатной системы, уровень маркёров оксидантного стресса, обеспечивающих эндотелиальную дисфункцию и процессы атеросклероза у больных, страдающих терминальной хронической почечной недостаточностью и получающих терапию гемодиализом.

 

Сравнивалась группа больных, получающих терапию гемодиализом и выполняющих упражнения хатха-йоги, количеством 33 человека, и контрольная, количеством 35 человек. Исследовались различные маркёры оксидантного стресса; показатели окислительного стресса (малондиальдегид — MDA, окисления белков — POX, активность фосфолипазы А2 — PLA2) и уровень активности супероксиддисмутазы (SOD) и каталазы определяли в образцах крови, взятых до гемодиализа, в начале исследования (0 месяцев) и после четырёх месяцев выполнения упражнений хатха-йоги.

Спустя 4 месяца занятий экспериментальная группа больных, выполнявшая упражнения хатха-йоги, продемонстрировала значительное снижение показателей оксидантного стресса.

В группе хатха-йоги MDA снизился на 4,0% после четырёх месяцев (р = 0,096). Было отмечено также значимое снижение активности PLA от 2,68 ± 0,02 МЕ/л до 2,34 МЕ/л (–12,70%, р = 0,010) и POX от 2,28 ± 0,02 нмоль/мг до 2,22 ± 0,01 нмоль/мг (–2,60%; p = 0,0001). Активность SOD значительно увеличилась с 12,91 ± 0,17 Ед/л до 13,54 ± 0,15 Ед/л (4,65%, p = 0,0001) и каталазы из 79,83 ± 0,63 Ед/л до 80,54 ± 0,80 Ед/л (0,90%; p = 0,0001). Выявлена значительная корреляция между уровнем окислительного стресса в начале исследования и через четыре месяца занятий для активности PLA (r = 0,440), каталазы (r = 0,872), и SOD (r = 0,775).

Авторы исследования делают вывод: практика хатха-йоги играет защитную и превентивную роль в отношении повреждающих оксидантных процессов для больных, страдающих терминальной стадией ХПН [18].

 

Аналогичное исследование демонстрирует изменения липидного спектра в результате практики йоги в течение 4 месяцев по сравнению с контрольной группой: снижение уровня общего холестерина с 5,126 ± 0,092 ммоль/л до 4,891 ± 0,072 ммоль/л (–4,58%; p = 0,0001), триглицеридов с 2,699 ± 0,078 ммоль/л до 2,530 ± 0,063 ммоль/л (–6,26%; p = 0,0001), ЛПНП с 2,729 ± 0,083 ммоль/л до 2,420 ± 0,066 ммоль/л (–11,32%; p = 0,0001), соотношение общий холестерин/ЛПВП с 5,593 ± 0,119 ммоль/л до 4,907 ± 0,116 ммоль/л (–12,26%; p = 0,047). Для группы пациентов, выполнявших упражнения хатха-йоги, 51,5% имели нормальный уровень общего холестрина в начале исследования и 70,0% — после 4 месяцев занятий. 54,5% пациентов имели нормальный уровень соотношения ЛПНП-холестрол в начале исследования и 84,9% — после 4 месяцев занятий (p < 0,05) [19].

 

Важным показателем эффективности терапии гемодиализом является «адекватность гемодиализа» [20]. Исследование проводилось на двух группах больных, получающих терапию системным гемодиализом. Первая группа (31 человек) выполняла модифицированные упражнения хатха-йоги (после первоначального обучения инструктором) по 60 минут 2 раза в неделю в течение двух месяцев; вторая группа численностью 31 человек — контрольная. Адекватность гемодиализа оценивалась с помощью методики Daugirdas II. В результате выявлено улучшение адекватности проводимого гемодиализа по сравнению с контрольной группой [21].

Таким образом, регулярно выполняемый комплекс физических упражнений, подобранный в соответствии с учётом текущего состояния пациента и эффективности получаемой им медикаментозной и диализной терапии, способен позитивно влиять на клинический, метаболический и психологический статус пациента ГД. Доступные результаты исследований говорят о том, что физические нагрузки, применяемые в диализной популяции, увеличивают максимальное потребление кислорода VO2peak [11], улучшают контроль повышенного АД [22] и уменьшают расход гипотензивных препаратов [23], повышают эффективность элиминации уремических токсинов при диализе [24, 25], увеличивают мышечную силу [26] и дистанцию 6-минутного теста ходьбы [27], уменьшают субъективные симптомы слабости [28], снижают тревожность [29] и депрессию [12], снижают частоту болевых ощущений [30] и увеличивают жизненную активность [27].

Продолжение ЗДЕСЬ

 

Список литературы:

  1. Борисов А. В., Мордик А. И., Борисова Е. В., Ермакова И. П. Распространённость вторичного гиперпаратиреоза до и на фоне лечения активными метаболитами витамина Д3 в популяции больных амбулаторного диализного центра. Нефрология и диализ. 2006. Т. 8, №2. С. 147–151.
  2. Королёва Е. А., Бондарь И. А., Тов Н. Л. Сердечно-сосудистые и костные проявления гиперпаратиреоза у больных, получающих терапию программным гемодиализом. Медицина и образование в Сибири. 2013 г. № 6 14.00.00 медицинские и фармацевтические науки. УДК 616.447-008. 6:616. 155.18-073.27.
  3. Deligiannis A., Kouidi E., Tassoulas E. et al. Cardiac response to physical training in hemodialysis patients: an echokardiographic study at rest and during exercise. Int J Cardiol. 1999. 70(3). Pp. 253–266.
  4. Kouidi E. J. Central and peripheral adaptations to physical training in patiens with end-stage renal disease. Sports Med. 2001. 31(9). Pp. 651–665.
  5. Вишневский К. А., Земченков А. Ю., Комашня А. В., Дидур М. Д., Герасимчук Р. П. Физические нагрузки во время сеанса гемодиализа: комплаентность и эффекты. Нефрология и диализ. 2009. № 4. Т. 11.
  6. Kutner N. G. How can exercise be incorporated into the routine care of patients on dialysis? Int Urol Nephrol. 2007. 39(4). Pp. 1281–1285.
  7. Birinder S., Cheema B., O’Sullivan A. J., Chan M., Patwardhan A., Kelly J., Gillin A., Fiatarone Singh M. A. Progressive resistance training during hemodialysis: Rationale and method of a randomized-controlled trial. Hemodialysis International. 2006. 10. Pp. 303–310.
  8. Makhlough A., Ilali E., Mohseni R., Shahmohammadi S. Effect of intradialytic aerobic exercise on serum electrolytes levels in hemodialysis patients. Iran J Kidney Dis. 2012. Mar. 6(2). Pp. 119–123.
  9. Mahrova A., Svagrova K. Exercise therapy — additional tool for managing physical and psychological problems on hemodialysis. URL: http://www.intechopen.com/books/hemodialysis/exercise-therapy-additional-tool-for-managing-physical-and-psychological-problems-on-hemodialysis.
  10. Konstantinidou E., Koukouvou G., Kouidi E., Deligiannis A., Tourkantonis A. Exercise training in patients with end-stage renal disease on hemodialysis: Comparison of three rehabilitation programs. J Rehabil Med. 2002. Jan. 34(1). Pp. 40–45.
  11. Kouidi E., Grekas D., Deligiannis A., Tourkantonis A. Outcomes of long-term exercise training in dialysis patients: Comparison of two training programs. Clin Nephrol. 2004. May. 61 Suppl 1. Pp. 31–38.
  12. Kouidi E., Karagiannis V., Grekas D., Iakovides A., Kaprinis G., Tourkantonis A., Deligiannis A. Depression, heart rate variability, and exercise training in dialysis patients. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010. Apr. 17(2). Pp. 160–167. doi: 10. 1097/HJR. 0b013e32833188c4.
  13. ВишневскийК. А., Земченков А. Ю., Комашня А. В.,  Дидур М. Д., Герасимчук Р. П. Физическая реабилитация больных с терминальной почечной недостаточностью. Методические рекомендации для врачей. СПб, 2009.
  14. Deligiannis A., Kouidi E., Tassoulas E., Gigis P., Tourkantonis A., Coats A. Cardiac effects of exercise rehabilitation in hemodialysis patients. Int J Cardiol. 1999. Aug 31. 70(3). Pp. 253–266.
  15. Ebert D. Physiologische Aspekte des Yoga. 1. Aufl. Leipzig: Georg Thime, 1986. 41 Abb., 30 Tab.
  16. Yurtkuran M., Alp A., Dilek K. A modified yoga-based exercise program in hemodialysis patients: A randomized controlled study. Complement Ther Med. 2007. Sep. 15(3). Pp. 164–171. Epub: 2006, Aug 22.
  17. Birdee G., Rothman R., Wheeler A., Wertenbaker D., Bossart C., Ikizler A., Phillips R. Pilot study Intra-dialysis yoga and educational comparison group for patients with end-stage renal disease. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2014. May. 20(5). P. A51–A52.
  18. Gordon L., McGrowder D. A., Pena Y. T., Cabrera E., Lawrence-Wright M. B. Effect of yoga exercise therapy on oxidative stress indicators with end-stage renal disease on hemodialysis. Int J Yoga. 2013. Jan. 6(1). Pp. 31–38. doi: 10. 4103/0973-6131. 105944.
  19. Gordon L., McGrowder D. A., Pena Y. T., Cabrera E., Lawrence-Wright M. Effect of exercise therapy on lipid parameters in patients with end-stage renal disease on hemodialysis. J Lab Physicians. 2012. Jan. 4(1). Pp. 17–23. doi: 10. 4103/0974-2727. 98665.
  20. Земченков А. Ю. Адекватность гемодиализа. Классический подход. Нефрология и диализ. Т. 3. 2001. №1.
  21. Ali Tayyebi, Malihe Babahaji, Mahdi Sadeghi Sherme, Abbas Ebadi, Behzad Eynollahi. Study of the effect of Hatha Yoga exercises on dialysis adequacy 2012. Iranian Journal of Critical Care Nursing. Winter 2012. Vol. 4, Issue 4. P. 183–190.
  22. Anderson J. E. , Stewart K. J. , Hatchett L. Ambulatory blood pressure (ABP) and pre and post hemodialysis (HD) blood pressure are lower after 3 months of exercise training. J Am Soc Nephrol. 2001. Vol. 12. Pp. 319A.
  23. Miller B. W., Cress C. L., Johnson M. E., Nichols D. H., Schnitzler M. A. Exercise during hemodialysis decreases the use of antihypertensive medications. Am J Kidney Dis. 2002. Vol. 39 (4). Pp. 828–833.
  24. Vaithilingham I., Polkinghorne K., Atkins R., Kerr P. Time and exercise improve phosphate removal in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2004. Vol. 43. Pp. 85–89.
  25. Zaluska A., Zaluska W. T., Bednarek-Skublewska A., Ksiazek A. Nutrition and hydration status improve with exercise training using stationary cycling during hemodialysis (HD) in patients with end-stage renal disease (ESRD). Ann Univ Marie Curie Sklodowska. 2002. Vol. 57 (2). Pp. 342–346.
  26. DePaul V., Moreland J., Eager T., Clase C. M. The effectiveness of aerobic and muscle strength training in patients receiving hemodialysis and EPO. A randomized controlled trial. Am J Kidney Dis. 2002. Vol. 40. Pp. 1219–1229.
  27. Painter P., Carlson L., Carey S., Paul S. M., Myll J. Low-functioning hemodialysis patients improve with exercise training. Am J Kidney Dis. 2000. Vol. 36. Pp. 600–608.