191186, Санкт-Петербург г,
Невский пр-кт, дом № 30, литер А, помещение 35-Н, офис 2.8В

Возможности применения дыхательных упражнений при онкологической патологии

Автор статьи:

Рената Талипова 09.01.2023

В статье выполнен обзор современных научных данных о роли предоперационной подготовки с использованием физических упражнений для снижения риска послеоперационных осложнений при хирургическом лечении рака легкого и колоректального рака. Также в статье обозначены особенности течения послеоперационного периода после торакотомии и лапаротомии, которые потенциально влияют на подбор и построение программ реабилитации.

Хирургическое вмешательство всегда сопровождается риском послеоперационных осложнений. При их возникновении увеличивается продолжительность пребывания пациента в больнице, повышаются финансовые затраты на лечение. Кроме того, послеоперационные осложнения связаны с более высокой внутрибольничной смертностью (6).

Наиболее значимыми факторами риска развития послеоперационных осложнений являются возраст, характер заболевания, наличие сопутствующей патологии, особенно заболеваний легких и сердца, а также объем и вид операции (2, 5, 10).

Рак легких является основной причиной смертности от рака во всем мире и занимает второе место по распространенности среди мужчин и женщин. На его долю приходится примерно 15% всех новых случаев рака. При стадиях I-IIIa хирургическая резекция легкого является методом выбора (3). Наиболее распространенная резекция легкого – лобэктомия (lobus - доля), т.е. удаление доли легкого. Реже выполняют пульмонэктомию (pulmo - легкое), которая подразумевает удаление всего легкого. Эта операция требует особого дооперационного и послеоперационного ведения пациента.

Статистические данные свидетельствуют о том, что послеоперационные осложнения возникают у 38%-58% пациентов, при этом на долю осложнений со стороны органов дыхания приходится по данным разных авторов от 15%-30% (4, 10).

Послеоперационные осложнения после резекции легкого могут быть классифицированы как:

1.    Ранние осложнения, возникающие в первые 24 часа после операции. Они включают в себя как общие хирургические осложнения, например, послеоперационное кровотечение, так и осложнения, более характерные для хирургии легких, например, острый респираторный синдром, ателектаз легкого;

2.    Осложнения, возникающие в течение первых 3 месяцев после операции, в том числе внутрибольничные. Среди них преобладают инфекционные осложнения, в частности пневмония, а также бронхиальные (бронхоплевральный свищ), плевральные (пневмоторакс, гидроторакс) или сердечные осложнения;

3.    Поздние осложнения, возникающие через 3 и более месяцев после операции. Среди них преобладают хронические боли, поражающие 60% пациентов, перенесших торакотомию (4).

По данным российских авторов оперативное лечение с удалением части легочной ткани вносит серьезные изменения в функциональные показатели сердечно-легочной деятельности ввиду потери части анатомического вентилируемого пространства, нарушения кровообращения и газообмена, смещения средостения. Данные нарушения, могут быть особо значимы для больных, перенесших пульмонэктомию. Помимо этого, на функциональные показатели со стороны легких и сердца существенный отпечаток накладывают послеоперационные осложнения, такие как пневмония, ателектазы, плеврит, тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Усугублению вентиляционных нарушений способствуют нарушения дренажной функции бронхиального дерева в послеоперационном периоде. Важную роль в возникновении вентиляционных нарушений вносит сопутствующая бронхолегочная патология, в частности хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), а также состояние легочной паренхимы, оставшейся после операции (2).

У многих пациентов с раком легких имеется тяжелая ХОБЛ, которая увеличивает риск послеоперационных осложнений. Для снижения хирургической заболеваемости все чаще предлагается провести предоперационную легочную реабилитацию.

В рандомизированном исследовании, проведенном в Университете Питтсбурга и клинике Майо, изучали влияние предоперационной физической терапии на продолжительность пребывания в больнице и послеоперационные осложнения у пациентов с раком легкого со средней или тяжелой ХОБЛ.

В основной группе пациентов использовали следующий протокол занятий:

  • Тренировка на выносливость нижних конечностей на беговой дорожке

  • Тренировка на выносливость верхних конечностей

  • Укрепляющие упражнения с эспандерами

  • Тренировка мышц вдоха, которая проводилась с использованием порогового тренажера мышц вдоха или клапана P-Flex (Philips Healthcare Andover, Массачусетс). Пациентов просили дышать через устройство в течение 15-20 минут. Участники были обучены медленному ритмичному дыханию, сохраняя одинаковое время вдоха и выдоха при использовании тренажера.

Группу с предоперационной физической терапией сравнивали с контрольной группой пациентов с обычным уходом. В основной группе продолжительность пребывания в больнице была короче на 3 дня, в послеоперационном периоде меньше использовано удлиненных плевральных дренажных трубок и меньше дней, требующих плевральных дренажных трубок, по сравнению с контрольной группой.

Исследователи пришли к выводу, что краткосрочные предоперационные мероприятия по легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ средней и тяжелой степени, перенесших лечебную резекцию легкого, могут улучшить течение послеоперационного периода и уменьшить продолжительность пребывания в больнице, что в свою очередь уменьшит финансовые затраты на лечение пациента (3).

В литературе встречается достаточно много исследований, демонстрирующих важность методов физической терапии для улучшения показателей при ХОБЛ.

В 2002 г. на PubMed опубликованы результаты проведенного метаанализа, целью которого было провести обзор исследований, изучающих эффективность тренировки мышц на вдохе у пациентов с ХОБЛ, и выяснить, влияют ли особенности пациента на эффективность тренировки мышц на вдохе. В результате данного критического обзора были сделаны следующие выводы: как сама по себе тренировка мышц на вдохе, так и тренировка мышц на вдохе в дополнение к общим восстановительным упражнениям значительно увеличили силу мышц на вдохе и выносливость. Был обнаружен значительный эффект упражнений при одышке в покое и во время физической нагрузки. Однако анализ подгрупп показал, что пациенты с исходной мышечной слабостью на вдохе улучшились значительно больше по сравнению с пациентами без мышечной слабости на вдохе. Из этого обзора сделан вывод, что тренировка мышц вдоха является важным дополнением к программе легочной реабилитации у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, особенно у пациентов с исходной слабостью мышц вдоха (8).

Метаанализ 17 рандомизированных контролируемых исследований, в которых изучали эффективность тренировки дыхательных мышц для уменьшения послеоперационных легочных осложнений и продолжительности пребывания в больнице пациентов, перенесших операции на сердце, легких и брюшной полости, показал, что реабилитация с помощью тренировки дыхательных мышц полезна для пациентов всех возрастов и уровней риска, но больше пользы получают пожилые пациенты и пациенты с высоким риском послеоперационных осложнений, а также пациенты, перенесшие операцию на легких. Тренировка дыхательных мышц более эффективна, если проводится под наблюдением специалиста, и, если предписанные упражнения выполняются по крайней мере в течение двух недель до операции. При этом тренировка должна иметь продолжительность не менее 15 минут, с обязательным увеличением нагрузки и использованием разных режимов упражнений (6).

Рандомизированное контролируемое исследование с участием 240 пациентов оценивало, снижает ли предоперационная дыхательная тренировка частоту послеоперационных легочных осложнений у пациентов, перенесших лапароскопическую колоректальную хирургию. Пациенты были рандомизированы в группу вмешательства и контрольную группу. Пациенты в группе вмешательства прошли предоперационную дыхательную тренировку, включающую упражнения на глубокое дыхание и откашливание, упражнение по надуванию воздушного шара и дыхательное упражнение с поджатыми губами. Контрольная группа получала стандартную предоперационную помощь без какой-либо дыхательной тренировки.

Исследование оценивало частоту послеоперационных легочных осложнений, а также оксигенацию артериальной крови, частоту других послеоперационных осложнений, продолжительность пребывания пациентов в стационаре и расходы на госпитализацию. Установлено, что частота послеоперационных легочных осложнений в группе дыхательных тренировок была ниже, чем в контрольной группе. Кроме того, парциальное давление кислорода и индекс артериальной оксигенации на первые и четвертые сутки после операции были значительно выше в группе дыхательной тренировки, чем в контрольной группе. У пациентов с дыхательной тренировкой была более короткая продолжительность пребывания и более низкие расходы на госпитализацию, чем у пациентов без нее (9).

Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что предоперационные реабилитационные программы до хирургического лечения рака легкого, а также колоректального рака:

  • Показаны для уменьшения риска послеоперационных осложнений;
  • Уменьшают длительность пребывания пациента в стационаре;
  • Уменьшают финансовые затраты на лечение пациента.

В целом при построении программ упражнений, в том числе с использованием техник адаптивной йоги, для пациентов с онкологическим заболеванием специалист по физической реабилитации должен учитывать риск возможного метастазирования опухоли в результате усиления кровообращения как в здоровых тканях, так и в зоне опухоли. В связи с этим для пациентов, которым не показана радикальная операция или комбинированное лечение, наиболее безопасными будут техники релаксации, а также техники концентрации внимания.

Однако, учитывая современные научные данные, в качестве предоперационной подготовки пациентов с онкологией различной локализации, особенно в случае предстоящей торакотомии или лапаротомии, для уменьшения риска легочных и других осложнений, обосновано применение ряда упражнений, в том числе дыхательных, для уменьшения риска послеоперационных осложнений.

В арсенале терапевтической йоги есть достаточно много техник, направленных на улучшение функции дыхательной системы, а именно:

1.    Техники, улучшающие подвижность суставов грудной клетки и плечевого пояса (сукшма-вьяямы);

2.    Техники, увеличивающее силу и выносливость мышц вдоха и выдоха (полное дыхание, уджайи);

3.    Техники, улучшающие эвакуацию слизи из верхних и нижних дыхательных путей (вибрационные техники, капалабхати, бхастрика)

Перечисленные выше упражнения должны применяться с учетом индивидуальных особенностей анамнеза и клинического состояния каждого пациента. Кроме того, для улучшения эмоционального состояния, уменьшения уровня депрессии и тревожности обосновано включение в практику техник релаксации, которые подробно разработаны и представлены в йоге.

  

Список литературы

1.    Назарова Л.С. Кардио-респираторные нарушения у больных раком легкого на этапах комбинированного лечения: автореф.дисс. канд.мед.наук: 14.00.14 / Л.С. Назарова. – Томск, 2008. – 146 с.

2.    Маджитов Д.Э., Диагностика, профилактика и лечение послеоперационной пневмонии в неотложной абдоминальной хирургии: автореф.дисс. канд.мед.наук: 14.01.17 / Д.Э. Маджитов. – Душанбе, 2019. – 131 с.

3.    Benzo R, Wigle D, Novotny P, Wetzstein M, Nichols F, Shen RK, Cassivi S, Deschamps C. Preoperative pulmonary rehabilitation before lung cancer resection: results from two randomized studies. Lung Cancer. 2011 Dec;74(3):441-5. doi: 10.1016/j.lungcan.2011.05.011. Epub 2011 Jun 12. PMID: 21663994; PMCID: PMC3191236.

4.    Brioude G, Gust L, Thomas PA, D'Journo XB. Complications postopératoires des exérèses pulmonaires [Postoperative complications after major lung resection]. Rev Mal Respir. 2019 Jun;36(6):720-737. French. doi: 10.1016/j.rmr.2018.09.004. Epub 2019 Jun 14. PMID: 31208887. (4)

5.    Canet J, Mazo V. Postoperative pulmonary complications. Minerva Anestesiol. 2010 Feb;76(2):138-43. Epub 2009 Nov 24. PMID: 20150855.

6.    Pu CY, Batarseh H, Zafron ML, Mador MJ, Yendamuri S, Ray AD. Effects of Preoperative Breathing Exercise on Postoperative Outcomes for Patients With Lung Cancer Undergoing Curative Intent Lung Resection: A Meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2021 Dec;102(12):2416-2427.e4. doi: 10.1016/j.apmr.2021.03.028. Epub 2021 Apr 27. PMID: 33930327; PMCID: PMC9353730. (10)

7.    Langeron O, Carreira S, le Saché F, Raux M. Postoperative pulmonary complications updating. Ann Fr Anesth Reanim. 2014 Jul-Aug;33(7-8):480-3. doi: 10.1016/j.annfar.2014.07.741. Epub 2014 Aug 29. PMID: 25168300.

8.    Lötters F, van Tol B, Kwakkel G, Gosselink R. Effects of controlled inspiratory muscle training in patients with COPD: a meta-analysis. Eur Respir J. 2002 Sep;20(3):570-6. doi: 10.1183/09031936.02.00237402. PMID: 12358330.

9.    Kendall F, Oliveira J, Peleteiro B, Pinho P, Bastos PT. Inspiratory muscle training is effective to reduce postoperative pulmonary complications and length of hospital stay: a systematic review and meta-analysis. Disabil Rehabil. 2018 Apr;40(8):864-882. doi: 10.1080/09638288.2016.1277396. Epub 2017 Jan 17. PMID: 28093920.

10. Pei-pei Qin, Ju-ying Jin, Wen-jian Wang and Su Min. Perioperative breathing training to prevent postoperative pulmonary complications
in patients undergoing laparoscopic colorectal surgery: A randomized controlled trial. Clinical rehabilitation 2020.