Аспекты реабилитации при акромегалии

Резюме: в статье выполнен обзор научных данных об особенностях течения акромегалии, потенциально влияющих на подбор и построение программ реабилитации; рассмотрены такие особенности акромегалии, как акромегалическая кардиомиопатия, вторичный остеопороз и риск переломов, аффективные и когнитивные расстройства, акромегалическая артропатия.

Ключевые слова: акромегалия, реабилитация, физические нагрузки, профилактика, качество жизни.

 

Summary: The article provides a review of scientific data on the features of the course of acromegaly, potentially affecting the selection and construction of rehabilitation programs; such features of acromegaly as acromegalic cardiomyopathy, secondary osteoporosis and the risk of fractures, affective and cognitive disorders, acromegaly arthropathy are considered.

Keywords: acromegaly, rehabilitation, physical activity, prevention, quality of life.

 

Акромегалия — хроническое прогрессирующее заболевание, обусловленное гиперсекрецией соматотропного гормона (СТГ) гипофиза, развивающееся в период биологической зрелости скелета и характеризующееся диспропорциональным ростом и патологическими изменениями тканей опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.

Помимо характерных изменений скелета акромегалия может приводить к развитию артропатии и остеопороза, специфической акромегалической кардиомиопатии, респираторным дисфункциям (обструктивное ночное апноэ), нарушениям углеводного обмена (инсулинорезистентность). Акромегалия сопровождается более частым развитием неопластических процессов, сопутствующих ей эндокринной патологии (гиперпролактинемия, гипогонадизм, а также гипопитуитаризм как возможный исход нейрохирургического и радиохирургического лечения).

В основе современного лечения акромегалии лежат хирургические методы (удаление СТГ-секретирующей аденомы гипофиза) и/или фармакотерапия аналогами соматостатина, что позволяет добиваться биохимического (гормонального) контроля над течением заболевания, предотвращать его прогрессирование и развитие осложнений со стороны вовлеченных органов и систем.

При этом методики физической реабилитации — потенциально способные оказывать позитивное влияние на качество жизни, эмоциональный фон, состояние опорно-двигательной, сердечно-сосудистой, респираторной и других систем — при акромегалии остаются разработанными в недостаточной степени: как в силу редкости данного заболевания, так и по причине клинической сложности этих пациентов (высокая вероятность наличия различной коморбидной патологии).

В данной обзорно-аналитической статье рассматриваются некоторые особенности течения акромегалии, способные влиять на построение программ реабилитации.

Системные проявления акромегалии. Источник — Клинические рекомендации: акромегалия, 2014

 

Акромегалия и сердечно-сосудистая система

В физиологических концентрациях СТГ оказывает благоприятное действие на различные звенья кровообращения — в частности, регулируя реактивность сосудов за счет высвобождающего действия на окись азота и снижая таким образом периферическое сосудистое сопротивление; отмечается также отсутствие развития сердечной недостаточности (СН) при кратковременной акромегалии, благотворное влияние СТГ и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) на различные модели СН; протективные эффекты СТГ и ИФР-1 против пост/инфарктного ремоделирования желудочков; восстановление эндотелиальной функции у пациентов с СН, получавших СТГ; сердечные нарушения, ассоциированные с дефицитом СТГ и проходящие после терапии СТГ. Таким образом, очевидно, что в краткосрочной перспективе СТГ и ИФР оказывают благоприятные эффекты на сердце. Но сегодня также очевидно и то, что длительный избыток СТГ приводит к гипертрофии миокарда, а в более длительной перспективе и при отсутствии лечения — к сердечной недостаточности [1].

У пациентов с акромегалией хроническое повышение СТГ и ИФР-1 может приводить к концентрической гипертрофии обоих желудочков с диастолической дисфункцией, а в нелеченных случаях — к дилятации желудочков, систолической дисфункции и сердечной недостаточности. Прочие сердечно-сосудистые осложнения могут быть представлены артериальной гипертензией, вальвулопатиями, нарушениями ритма — которые совместно с дыхательными и метаболическими расстройствами могут усугублять сердечно-сосудистые риски при акромегалии.

Мягкая диастолическая дисфункция без существенных клинических проявлений наблюдается от 11 до 58% случаев акромегалии; систолическая же дисфункция развивается редко — менее чем в 3% случаев. Контроль над акромегалией, достигаемый хирургическими или медикаментозными методами, ограничивает прогрессирование кардиомиопатии и сердечной недостаточности, улучшая функции сердца; однако если сердечная недостаточность ассоциирована с дилятационной кардиомиопатией, обычно эти изменения необратимы, несмотря на проводимое лечение акромегалии [2].

Имеются сообщения о развитии асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки, ассоциированной с акромегалией: Viveiros M.A. et al. сообщают о случае обструктивной ГКМП на фоне акромегалии у 73-летней женщины (с градиентом 70 мм рт. ст. в покое и 120 мм рт. ст. при пробе Вальсальвы, с переднесистолическим движением створок МК), с двукратным хирургическим лечением в анамнезе — возрасте 38 и 50 лет. При этом были исключены семейные генетические формы. Авторы сообщают о проведении успешной алкогольной септальной абляции с последующим исчезновением признаков обструкции выходного тракта ЛЖ [3].

Контролируемое исследование показывает, что у пациентов с акромегалией имеются нарушения вегетативной регуляции системы кровообращения [4].

Как избыток, так и дефицит СТГ ассоциированы со значительным повышением сердечно-сосудистых рисков. Избыток СТГ приводит к развитию специфической кардиомиопатии, проявляющейся в бивентрикулярной концентрической кардиомиопатии с нарушением диастолической функции; в дальнейшем (при отсутствии адекватного лечения и контроля уровня СТГ) данные нарушения могут трансформироваться в дилятацию камер сердца с развитием систолической дисфункции и сердечной недостаточности. Гипопитуитаризму также присущ кластер отклонений, повышающий сердечно-сосудистый риск: изменения мышечно-жирового соотношения, неблагоприятный липидный профиль, инсулинорезистентность и эндотелиальная дисфункция. В целом как акромегалия, так и дефицит СТГ и ИФР-1 ассоциированы с повышением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, однако контроль секреции СТГ и ИФР-1 ведет к кардиоваскулярной нормализации и улучшению прогноза ожидаемой продолжительности жизни [5].

 

Метаанализ, включающий 18 исследований, показал, что терапия аналогами соматостатина, направленная на достижение строгого контроля уровней сывороточных СТГ и ИФР-1 у пациентов с акромегалией, ассоциирована со значительными положительными изменениями морфологических и функциональных гемодинамических параметров. Улучшается толерантность к физическим нагрузкам [6].

Пятилетнее контролируемое проспективное исследование показало, что контроль акромегалии и нормализация уровня СТГ и ИФР-1, достигнутый хирургическим путем либо хирургией в сочетании с терапией октреотидом, в равной степени (только хирургия либо хирургия и октреотид) способствуют восстановлению функций левого желудочка, в частности фракции выброса ЛЖ (нормализация LVEF и изменения LVEF, индуцированные физической нагрузкой), в то время как среди пациентов, у которых контроль заболевания не был достигнут, наблюдалось ухудшение функций ЛЖ в 60% случаев [7].

Таким образом, в основе профилактики кардиологических осложнений акромегалии лежат своевременная диагностика и адекватная терапия, направленная на достижение гормонального контроля и нормализацию секреции СТГ, — что позволяет предотвратить необратимые изменения морфологии и функции сердца. При определении реабилитационного подхода и составлении программы реабилитации необходимо учитывать состояние сердечно-сосудистой системы и данные эхокардиографии (последняя входит в ежегодный диагностический минимум при акромегалии). Исходя из полученных результатов ЭхоКГ и при участии кардиолога (возможно, также при условии проведения нагрузочного ЭКГ-теста) определяется уровень интенсивности нагрузки и целесообразность включения в программу занятий аэробных нагрузок (очевидно, при отсутствии дилятации желудочков и систолической дисфункции), а также других вариантов реабилитации — упражнений на сопротивление, баланс и координацию, дыхательных упражнений, мышечной релаксации и аутогенной тренировки.

 

Акромегалия и остеопороз

В настоящее время проспективными исследованиями установлено, что при акромегалии имеется повышенный риск переломов позвонков. Переломы происходят как при активной фазе заболевания, так и в случае гормонального контроля акромегалии. Переломы чаще развиваются в грудном отделе позвоночника; самый высокий риск переломов имеется у пациентов с переломами в анамнезе, а также при сопутствующем гипогонадизме [8, 9]. Частота переломов также ассоциирована с длительностью активной фазы заболевания — но при этом высокая частота переломов наблюдается даже у пациентов с длительной ремиссией [10]. В качестве мониторинга считается обоснованным проведение рентгенографии позвоночника каждые 18–24 месяца у пациентов с акромегалией и наличием риска развития переломов позвонков (то есть у пациентов с активной стадией заболевания и/или нелеченым гипогонадизмом, и/или предшествующими переломами тел позвонков) [11].

На сегодняшний день отсутствуют научные данные о влиянии физической активности на вторичный остеопороз и связанные с ним переломы при акромегалии. Однако в целом в современной научной литературе рассматривается три основных типа физических упражнений, потенциально полезных при остеопорозе:

— упражнения с нагрузкой весом тела;

— упражнения с сопротивлением;

— упражнения на равновесие.

Подробнее о принципах построения практики йоги и реабилитационных программ в целом ЗДЕСЬ

С учетом высокого риска переломов позвонков грудного отдела у пациентов с акромегалией при построении программ реабилитации следует избегать упражнений, задействующих позвоночный столб в крайних амплитудах — то есть упражнений с предельным сгибанием и разгибанием позвоночного столба, — а также тех видов активности, в которых имеется одновременный отрыв обеих нижних конечностей от земли (прыжки, бег и  соревновательные виды спорта, основанные на подобных движениях), отдавая предпочтение упражнениям с нагрузкой весом тела (ходьба, стоячие упражнения йоги, тай-цзы и т.п.), упражнениям на сопротивление, баланс и координацию.

 

Акромегалия и патология суставов

В литературе рассматривается две стадии акромегалической артропатии: на первой стадии повышенный уровень СТГ приводит к гипертрофии суставного хряща (что рентгенологически проявляется расширением суставной щели) и параартикулярной гипертрофии мягких тканей — клинически это проявляется ригидностью и увеличением суставов в размерах. От начала заболевания до появления клинических суставных симптомов проходит в среднем 10 лет; чаще поражаются межпозвонковые и коленные, а также плечевые, тазобедренные, локтевые суставы, суставы кисти [20]. При адекватном и своевременном лечении акромегалии ранняя стадия артропатии считается частично обратимой. При длительной персистенции избытка СТГ развивается вторая стадия артропатии: трещины хряща и его эрозии, кисты и остеофиты с дальнейшим ухудшением суставной архитектоники; на этой поздней стадии изменения становятся необратимыми [11, 20].

Акромегалическая артропатия ассоциирована как с обычными факторами риска первичного остеоартроза — женский пол, пожилой возраст, повышенный ИМТ [21], так и, по некоторым данным, с факторами, специфическими для акромегалии: длительность и тяжесть активной стадии болезни, уровни СТГ и ИФР-1 до начала лечения [11].

Влияние методов физической реабилитации на течение и клинические проявления акромегалической артропатии не изучены. Можно предполагать, что как неспецифические (ходьба, динамические суставные упражнения, адаптированная йога и т.п.), так и специфические реабилитационные воздействия (выявление и устранение мышечных дисбалансов, восстановление соосности сегментов ОДА и т.д.) могут влиять на проявления акромегалической артропатии, на ее течение и прогноз; эти вопросы являются предметом дальнейших методических разработок.

 

Акромегалия, когнитивная и аффективная сферы

Аффективная сфера является существенной стороной самочувствия пациента, определяя как некоторые частные клинические и параклинические аспекты (болевой порог, условия хронизации боли, катастрофизация, социальная адаптация и т.д.), так и качество жизни в целом. Сегодня множество научных исследований показывают, что при многих хронических заболеваниях (рассеянный склероз, терминальная ХПН и т.д.) развивается поражение аффективной сферы (повышение уровня тревожности, депрессии), вторично влияющее на самочувствие пациента и его качество жизни. При этом, как правило, данные аффективные изменения являются модифицируемыми, поддающимися нефармакологической коррекции.

Проспективное когортное исследование с участием 80 пациентов, страдающих акромегалией, оценивало влияние тревожности и депрессии на качество жизни (КЖ) с помощью общего и специфического опросников (SF-36 и AcroQoL). Оказалось, что биохимический (гормональный) профиль и его контроль в меньшей степени влияют на качество жизни, нежели уровень тревожности и депрессии. Таким образом, аффективные расстройства в популяции пациентов с акромегалией в не меньшей степени требуют оценки для прогнозирования качества жизни, являясь модифицируемыми факторами и целями для дальнейших лечебных вмешательств [22].

 

Тревожность и депрессия, ухудшая качество жизни сами по себе, также оказывают влияние на когнитивные функции у пациентов с акромегалией. Контролируемое исследование оценивало такие когнитивные функции, как способность к принятию решений и вербальнаяпамять, а также взаимосвязь этих параметров с уровнем тревожности и депрессии. Оценкапроводилась с помощью Iowa Gambling Task (IGT), Rey Auditory Verbal Learning Test, State-Trait Anxiety Inventory и Beck Depression Inventory-II (BDI-II). Исследование показало, что пациенты с акромегалией имеют более высокий уровень депрессии и тревожности, а также нарушения в сфере вербальной памяти и стратегии принятия решений, более выраженные по сравнению с контрольной группой здоровых участников. Выявлена связь между нарушениями в вербальной памяти и сфере принятия решений с уровнем тревожности и депрессии. Авторы отмечают, что оказание эмоциональной поддержки пациентам может улучшить их когнитивные функции, а также обращают внимание на то, что тревожность и депрессия являются по существу модифицируемыми факторами [23].

Перекрестное контролируемое исследование оценивало наличие и уровень аффективных и когнитивных расстройств у пациентов с эффективно леченной акромегалией. ИспользовалисьApathy Scale, Irritability Scale, Hospital Anxiety and Depression Scale, Mood and Anxiety Symptoms Questionnaire short-form, а также Dimensional Assessment of Personality Pathology short-form (DAPPs). Изменений когнитивных функций по сравнению с контролем не было выявлено; однако были обнаружены значимые нарушения аффективной сферы по сравнению с контрольной группой [24].

Как отмечают Wassenaar et al., пациенты с акромегалией страдают от необратимых явлений остеоартрита. В перекрестном исследовании приняли участие 58 пациентов, имеющих средний срок строгого биохимического контроля акромегалии 15 лет. Клинически проявленный остеоартрит был ассоциирован с ухудшением качества жизни, физического, социального и эмоционального функционирования, а также с уровнем депрессии и тревожности. Примечательно, что рентгенологические проявления остеоартрита не коррелировали с качеством жизни [25].

При составлении данного обзора не удалось обнаружить исследований, рассматривающих влияние физических нагрузок на уровень аффективных расстройств при акромегалии. Однако существует немалое количество работ, демонстрирующих снижение уровня тревожности и депрессии при различных хронических заболеваниях в результате выполнения тех или иных физических упражнений [26, 27, 28], что позволяет предполагать возможный положительный эффект физических нагрузок и при акромегалии — как за счет применения неспецифических (упражнения на выносливость, сопротивление, баланс etc.), так и специфических (произвольная мышечная релаксация, аутогенная тренировка, концентрация внимания) направлений физической реабилитации. Влияние тех или иных методов физической реабилитации на аффективную сферу при акромегалии является предметом дальнейших исследований.

 

Акромегалия и влияние физических нагрузок

Как показывают контролируемые исследования, у пациентов с акромегалией выявляются нарушения различных параметров баланса в статике и динамике (особенно в заднем направлении). При этом применение 3‑месячной программы упражнений значительно улучшает параметры динамического баланса [18].

У пациентов с акромегалией существенно нарушен баланс согласно Berg Balance Scale, тест 50-метровой ходьбы и One-leg stance test (OLST), а также увеличен страх падений согласно Falls Efficacy Scale (FES-I) по сравнению с контрольной группой. На баланс не влияли наличие сопутствующих заболеваний, послеоперационные нарушения зрения и уровень контроля заболевания, однако в некоторой степени влияет продолжительность болезни [19]. Кроме того, пациенты с акромегалией имеют меньшую периферическую мышечную силу и более высокий уровень утомляемости по сравнению со здоровой контрольной группой [29].

При этом ряд источников демонстрируют улучшение качества жизни и ряда параметров в результате применения различных программ реабилитации. Домашние занятия 3 раза в неделю по 60 минут в течение 2 месяцев, включающие упражнения на растяжку и укрепление мышц,приводит к улучшению HRQoL (оценка проводилась с помощью Acromegaly Quality of Life), а также увеличению силы четырёхглавой мышцы и улучшению 6‑минутного теста ходьбы [30].17 взрослых пациентов, страдающих акромегалией, в течение 2 месяцев в домашних условиях выполняли программу упражнений по печатному руководству с инструкциями и были оценены до, сразу после и спустя 1 месяц после программы. Сразу после выполнения программы выявлено снижение общей слабости, увеличение силы квадрицепса, улучшение всех параметров Acromegaly Quality of Life (AcroQoL), показателей Lower Extremity Functional Scale (LEFS) и контроля баланса. Спустя 1 месяц все улучшения исчезли, за исключением контроля баланса и LEFS [31].

Применением упражнений при акромегалии в определенной степени можно влиять на метаболические параметры: программа упражнений, выполняемая в течение 3 месяцев, увеличивает МПК и время выполнения полного протокола Брюса, уменьшая процент и массу жировой ткани [32]. Программа упражнений с использованием разогревающей разминки, растяжки, кардионагрузки, упражнений на баланс и силу, выполняемая в течение 3 месяцев 3 раза в неделю по 75 минут, приводит к снижению ИМТ [33]. Вполне возможно, что подобные воздействия могут положительно влиять на смежные параметры обмена веществ — такие как инсулинорезистентность, а также связанные с ней нарушения метаболизма и сердечно-сосудистые риски.

 

Заключение

Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что построение реабилитационных программ при акромегалии требует соблюдения следующих принципов:

  • необходима оценка функциональных и структурных изменений сердца путем выполнения эхокардиографии; при явных структурных изменениях наиболее безопасными будут упражнения на сопротивление, а также физические нагрузки низкой и умеренной интенсивности. При наличии систолической дисфункции и дилятации камер сердца программа реабилитации проводится с предварительным нагрузочным ЭКГ-тестом и при участии кардиореабилитолога;
  • с учетом высокого риска переломов позвонков грудного отдела из программы упражнений исключаются крайние положения сгибания и разгибания позвоночника, упражнения с одновременным отрывом обеих ног от земли, прыжки и соревновательные виды спорта, основанные на подобных движениях; желательно применение упражнений с нагрузкой весом тела (дозированная ходьба, стоячие упражнения йоги, тай-цзы), упражнений на координацию и баланс;
  • для коррекции эмоционального состояния в программу занятий могут быть введены упражнения на произвольную мышечную релаксацию и концентрацию внимания, элементы аутогенной тренировки.
  • у пациентов, перенесших нейрохирургическое лечение и удаление опухоли гипофиза, построение занятий йогой строятся с учетом объёма и давности вмешательства; особого внимания и осторожности потребуют техники йоги, меняющие внутричерепное давление (перевернутые положения тела и техники форсированного дыхания — капалабхати, бхастрика, агнисара-дхаути); в этом случае при построении реабилитации следует учитывать мнение нейрохирургов.

В целом в профилактике различных осложнений акромегалии центральное место занимают своевременная диагностика и эффективное лечение, гормональный контроль и нормализация уровня СТГ. При этом физическая реабилитация, будучи вспомогательным методом, потенциально способна улучшать качество жизни, смягчать воздействие коморбидных состояний на сердечно-сосудистые риски и увеличивать продолжительность жизни пациентов с акромегалией. Поэтому возможности и методики реабилитации при акромегалии требуют дальнейшего изучения и внедрения.

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Saccà L., Napoli R., Cittadini A. Growth hormone, acromegaly, and heart failure: an intricate triangulation. Clin Endocrinol (Oxf). 2003 Dec; 59(6):660–71.
  2. Colao A., Grasso L.F.S., Di Somma C., Pivonello R. Acromegaly and Heart Failure. Heart Fail Clin. 2019 Jul; 15(3):399–408. doi: 10.1016/j.hfc.2019.03.001.
  3. Viveiros M.A., Fiarresga A. Cacela, de Sousa L., Ramos R., Galrinho A., Branco L., Cruz Ferreira R. Alcohol septal ablation in obstructive acromegalic hypertrophic cardiomyopathy—a first case report. Rev Port Cardiol. 2016 Sep; 35(9):499.e1-4. doi: 10.1016/j.repc.2015.11.027. Epub 2016 Aug 6.
  4. Dural M., Kabakcı G., Cinar N., Erbaş T., Canpolat U., Gürses K.M., Tokgözoğlu L., Oto A., Kaya E.B., Yorgun H., Sahiner L., Dağdelen S., Aytemir K. Assessment of cardiac autonomic functions by heart rate recovery, heart rate variability and QT dynamicity parameters in patients with acromegaly. Pituitary. 2014 Apr; 17(2):163–70. doi: 10.1007/s11102-013-0482-4.
  5. Lombardi G., Di Somma C., Grasso L.F., Savanelli M.C., Colao A., Pivonello R. The cardiovascular system in growth hormone excess and growth hormone deficiency. J Endocrinol Invest. 2012 Dec; 35(11):1021–9. doi: 10.3275/8717. Epub 2012 Nov 12.
  6. Maison P., Tropeano A.I., Macquin-Mavier I., Giustina A., Chanson P. Impact of somatostatin analogs on the heart in acromegaly: a metaanalysis. J Clin Endocrinol Metab. 2007 May; 92(5):1743–7. Epub 2007 Feb 20.
  7. Colao A., Cuocolo A., Marzullo P., Nicolai E., Ferone D., Della Morte A.M., Pivonello R., Salvatore M., Lombardi G. Is the acromegalic cardiomyopathy reversible? Effect of 5-year normalization of growth hormone and insulin-like growth factor I levels on cardiac performance. J Clin Endocrinol Metab. 2001 Apr;86(4):1551–7.
  8. Mazziotti G., Bianchi A., Porcelli T. et al. Vertebral fractures in patients with acromegaly: a 3-year prospective study. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(8):3402– doi: 10.1210/jc.2013-1460.
  9. Claessen K.M., Kroon H.M., Pereira A.M. et al. Progression of vertebral fractures despite longterm biochemical control of acromegaly: a prospective follow-up study. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98(12):4808–15. doi: 10.1210/jc.2013-2695.
  10. Wassenaar M.J., Biermasz N.R., Hamdy N.A. et al. High prevalence of vertebral fractures despite normal bone mineral density in patients with long-term controlled acromegaly. Eur J Endocrinol. 2011; 164(4):475–83. doi: 10.1530/EJE-10-1005.
  11. Цориев Т.Т., Белая Ж.Е. Костно-суставные структурные нарушения при акромегалии // Проблемы эндокринологии. — 2018. — Т. 64. — № — С.121–129. doi: 10.14341/probl9305.
  12. Wolff I., van Croonenborg J., Kemper H.C.G. et al. The effect of exercise training programs on bone mass: a meta-analysis of published controlled trials in pre- and postmenopausal women. Osteoporosis Int. 1999.9:1–12.
  13. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) #71: Management of osteoporosis: a national clinical guideline. June 2003. URL: www.sign.ac.uk.
  14. Bonaiuti D., Shea B., Iovine R. et al. «Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women»: Cochrane Database of Systematic Reviews and the Cochrane Musculoskeletal Injuries Group trials register (update 27.02.2002).
  15. Stengel S.V., Kemmler W., Pintag R. Power training is more effective than strength training for maintaining bone mineral density in postmenopausal women. J. Appl. Physiol. 2005 Jul. 99(1):181–188.
  16. Gombos G.C., Bajsz V., Pék E., Schmidt B., Sió E., Molics B., Betlehem J. Direct effects of physical training on markers of bone metabolism and serum sclerostin concentrations in older adults with low bone mass. BMC Musculoskelet Disord. 2016 Jun 8; 17:254. doi: 10.1186/s12891-016-1109-5.
  17. Lee M.S., Pittler M.H., Shin B.C., Ernst E. Tai chi for osteoporosis: a systematic review. Osteoporos Int. 2008 Feb.19(2):139–146.
  18. Haliloglu O., Topsakal N., Camliguney F., Polat Korkmaz O., Sahin S., Cotuk B., Kadioglu P., Erkut O. Static and dynamic balances of patients with acromegaly and impact of exercise on balance. Pituitary. 2019 Oct; 22(5):497–506. doi: 10.1007/s11102-019-00979-3.
  19. Atmaca A., Tander B., Kan E.K., Ulus Y., Ecemis G.C., Akyol Y., Tomak L. Assessment of balance performance and fear of falling in acromegalic patients: a comparative study. J Endocrinol Invest. 2013 Oct; 36(9):759–63. doi: 10.3275/8944. Epub 2013 Apr 23.
  20. А.С. Федотова, Н.Н. Молитвословова, Л.И. Алексеева, Л.Я.Рожинская Состояние опорно-двигательного аппарата у пациентов с акромегалией // Остеопороз и остеопатии. — 2010. — №1. — Стр. 21–25.
  21. Kropf L.L., Madeira M., Vieira N.L. et al. Functional evaluation of the joints in acromegalic patients and associated factors. Clin Rheumatol. 2013; 32(7):991– doi: 10.1007/s10067-013-2219-1.
  22. Geraedts V.J., Dimopoulou C., Auer M., Schopohl J., Stalla G.K., Sievers C. Health Outcomes in Acromegaly: Depression and Anxiety are Promising Targets for Improving Reduced Quality of Life. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Dec; 95(12):E392–402. doi: 10.1210/jc.2010-1253. Epub 2010 Sep 15.
  23. Crespo I., Santos A., Valassi E., Pires P., Webb S.M., Resmini E. Impaired decision making and delayed memory are related with anxiety and depressive symptoms in acromegaly. Endocrine. 2015 Dec; 50(3):756–63. doi: 10.1007/s12020-015-0634-6. Epub 2015 May 28.
  24. Tiemensma J., Biermasz N.R., van der Mast R.C., Wassenaar M.J., Middelkoop H.A., Pereira A.M., Romijn J.A. Increased psychopathology and maladaptive personality traits, but normal cognitive functioning, in patients after long-term cure of acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Dec; 95(12):E392–402. doi: 10.1210/jc.2010-1253. Epub 2010 Sep 15.
  25. Wassenaar M. J., Biermasz N.R., Kloppenburg M., van der Klaauw A.A., Tiemensma J., Smit J.W., Pereira A.M., Roelfsema F., Kroon H.M., Romijn J.A. Clinical osteoarthritis predicts physical and psychological QoL in acromegaly patients. Growth Horm IGF Res. 2010 Jun; 20(3):226–33. doi: 10.1016/j.ghir.2010.02.003. Epub 2010 Mar 2.
  26. Bosch P.R., Traustadóttir T., Howard P., Matt K.S. Functional and physiological effects of yoga in women with rheumatoid arthritis: a pilot study. Altern Ther Health Med. 2009 Jul–Aug;15(4):24–31.
  27. Deley G., Culas C., Blonde M.C., Mourey F., Vergès B. Physical and Psychological Effectiveness of Cardiac Rehabilitation: Age Is Not a Limiting Factor! Can J Cardiol. 2019 Oct; 35(10):1353–8. doi: 10.1016/j.cjca.2019.05.038.
  28. Kandola A., Ashdown-Franks G., Hendrikse J., Sabiston C.M., Stubbs B. Physical activity and depression: Towards understanding the antidepressant mechanisms of physical activity. Neurosci Biobehav Rev. 2019 Oct 2. pii: S0149-7634(19)30564-0. doi: 10.1016/j.neubiorev.2019.09.040.
  29. Guedes da Silva D.P., Guimarães F.S., Dias C.M., Guimarães S. de A., Kasuki L., Gadelha M.R., Camilo G.B., Lopes A.J. On the functional capacity and quality of life of patients with acromegaly: are they candidates for rehabilitation programs? J Phys Ther Sci. 2013 Nov; 25(11):1497–501. doi: 10.1589/jpts.25.1497. Epub 2013 Dec 11.
  30. Lima T.R.L., Kasuki L., Gadelha M.R., Lopes A.J. The effectiveness of a therapist-oriented home rehabilitation program for a patient with acromegaly: A case study. J Bodyw Mov Ther. 2019 Jul; 23(3):634–642. doi: 10.1016/j.jbmt.2019.01.006. Epub 2019 Jan 28.
  31. Lima T.R.L., Kasuki L., Gadelha M., Lopes A.J. vPhysical exercise improves functional capacity and quality of life in patients with acromegaly: a 12-week follow-up study. Endocrine. 2019 Jul 17. doi: 10.1007/s12020-019-02011-x.
  32. Hatipoglu E., Topsakal N., Erkut Atilgan O., Camliguney A.F., Ikitimur B., Ugurlu S., Niyazoglu M., Cotuk H.B., Kadioglu P. Physical and cardiovascular performance in cases with acromegaly after regular short-term exercise. Clin Endocrinol (Oxf). 2015 Jul; 83(1):91–7. doi: 10.1111/cen.12708. Epub 2015 Feb 6.
  33. Hatipoglu E., Topsakal N., Atilgan O.E., Alcalar N, Camliguney AF, Niyazoglu M, Cotuk HB, Kadioglu P. Impact of exercise on quality of life and body-self perception of patients with acromegaly. Pituitary. 2014 Feb; 17(1):38–43. doi: 10.1007/s11102-013-0463-7.
  34. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеопороза / под ред. О.М. Лесняк, Н.В. Торопцовой. М., 2014 г.
  35. Клинические рекомендации. Акромегалия: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. Москва, 2014 год.
  36. Клинические рекомендации по допуску лиц к занятиям спортом (тренировкам и спортивным соревнованиям) в соответствии с видом спорта, спортивной дисциплиной, возрастом, полом при болезнях эндокринной системы. под редакцией профессора В.В. Уйма, Москва, 2019