Краткий обзор понятий диагностики и патологии органов дыхания

В целом патологию органов дыхательной системы можно разделить на две категории нарушений:

 

Обструктивные нарушения. Слово обструкция можно перевести как “нарушения проходимости” и в данном случае этот термин означает нарушения проходимости дыхательных путей — бронхиального дерева, трахеи, гортани и т.д. Внутренний диаметр участка дыхательных путей уменьшается, что нарушает нормальное движение воздушного потока на вдохе и/или на выдохе — а это, в свою очередь приводит к нарушениям нормальной вентиляции легких. Обструкция бронхов (или бронхообструкция) может быть вызвана, во-первых, спазмом мышечного слоя бронха, во-вторых, воспалительным отёком слизистой бронха (аллергического или инфекционного характера) и в-третьих, просвет бронха может перекрываться избытком скопившейся слизи. Данная обструктивная триада (спазм, отек и избыток слизи) характерна для бронхиальной астмы (БА) — вследствие этих трех причин астматическая бронхообструкция возникает во время приступа, а затем исчезает — то есть при БА бронхообструкция является обратимым явлением. 

При другом заболевании — хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) — также возникает обструкция бронхов, но по другой причине: хроническое воспаление бронхиальной стенки приводит к росту соединительной ткани (фиброзу) и бронх теряет способность расслабляться и расширяться, в результате чего формируется бронхообструкция. В отличие от астмы, бронхообструкция при ХОБЛ носит уже необратимый характер, так как сформировавшийся фиброз никуда не исчезает. 

Обструкция дыхательных путей может быть вызвана и другими причинами  — например, опухолью, которая перекрывает просвет бронха или трахеи; спазмом мышц гортани и т.д.

Таким образом, обструктивные нарушения могут развиваться как на уровне нижних  (мелкие и средние бронхи), так и на уровне верхних дыхательных путей (носовая полость, трахея, гортань, крупные бронхи). 

 

Рестриктивные нарушения. Термин рестрикция в данном контексте можно перевести как “сжатие, сдавление, ограничение”. Рестриктивные нарушения связаны с ограничением способности легких расправляться и расширяться во время вдоха. Можно выделить внутри- и вне-легочные варианты рестриктивных нарушений:

  • внутрилегочные: пневмофиброз (то есть фиброз лёгких); распространённый воспалительный процесс в легких; состояние после полного или частичного удаления легкого; другие;
  • внелегочные: снижение подвижности суставного аппарата грудной клетки (например, болезнь Бехтерева); сдавление легкого извне (опухолью, жидкостью в плевральной полости и т.д.); деформация грудной клетки (значительный грудной сколиоз); нарушения работы дыхательной мускулатуры при нервно-мышечных заболеваниях; другие.

 

Правосторонний грудной сколиоз более 95 градусов по Коббу. Значительные рестриктивные нарушения: ФЖЕЛ составила лишь 0,8 л (32% от должных величин) — пояснения далее в тексте.

Для оценки состояния дыхательной системы и функций внешнего дыхания используется спирометрия

Спирометрия позволяет оценить целый ряд параметров, характеризующих дыхательную функцию, выявлять обструктивные и рестриктивные нарушения, а также динамику этих изменений в процессе лечения. 

Проведение спирометрии

Напомним, что один из основных параметров (жизненная емкость легких  — ЖЕЛ) — является суммой дыхательного объёма, резервного объёма вдоха и резервного объёма выдоха. 

 

Резервный объём вдоха 2-2,5 л
Дыхательный объём 0,5 л
Резервный объём выдоха 1-1,5 л
Жизненная емкость легких (сумма вышеперечисленных объёмов) 4-4,5 л

 

То есть ЖЕЛ — это максимальный объём воздуха, который человек способен выдохнуть после максимального вдоха. 

ЖЕЛ у всех людей разная и зависит от ряда факторов: от роста (чем выше человек, тем длиннее легкие и тем больший объём воздуха они способны вместить); от пола (у мужчин больше грудная клетка и объём легких); от возраста (после 20 лет ЖЕЛ уменьшается на 20-30 мл в год). Таким образом, нормальная ЖЕЛ рассчитывается для каждого человека, исходя из его роста, пола и возраста; такая расчетная величина называется “должная ЖЕЛ” и результат отображается в процентах от должной величины, например: “ЖЕЛ 55% от должного” — значит, в данном случае ЖЕЛ уменьшено относительно индивидуальной нормы. 

На мониторе спирометра — маневр ФЖЕЛ. Результат — 6,0 литров (126% от должной нормы 4,77 л).

В спирометрии применяется показатель форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ)  — полный, максимально активный и форсированный выдох после полного вдоха. 

Используется также показатель ОФВ1 — объём форсированного выдоха за 1 секунду: наиболее часто используемый и информативный показатель, отображающий тот объём воздуха, который человек способен выдохнуть за первую секунду маневра ФЖЕЛ. 

И наконец, в спирометрии применяется индекс ОФВ1/ФЖЕЛ (процентное отношение первого ко второму). Объем воздуха, выдыхаемый за первую секунду, является относительно постоянной долей ФЖЕЛ независимо от размера легких. В норме это соотношение составляет примерно 75–85%.

Эти показатели лучше измерять с помощью профессиональных спирометров; но сейчас данные измерения могут быть выполнены и в бытовых условиях современными портативными приборами, что позволяет оценить динамику состояния пациента в результате программы дыхательной реабилитации. 

 

Три перечисленных выше показателя — ФЖЕЛ, ОФВ1 и их соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ будет по-разному меняться при нарушениях обструктивного и рестриктивного типа.

 

Обструктивные нарушения

При нарушениях проходимости дыхательных путей человек не может быстро выдохнуть большой объём воздуха (так как имеет место бронхообструкция) — уменьшается ОФВ1. При этом общая емкость легких может оставаться нормальной (так как легкие не утратили способность расправляться и наполняться воздухом) — то есть ФЖЕЛ не уменьшается. Но снижается соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ — ведь объём воздуха, выдыхаемого за первую секунду, стал меньше из-за сужения дыхательных путей.

 

Рестриктивные нарушения

При потере легкими способности нормально расширяться на вдохе снижается их общий объём — то есть ФЖЕЛ становится меньше (меньше полный вдох — значит, меньше и полный выдох). Но если нет сужения дыхательных путей (обструкции) — то человек может выдохнуть большую часть воздуха за одну секунду и показатель ОФВ1/ФЖЕЛ будет оставаться нормальным!

 

Обструкция Рестрикция
ФЖЕЛ норма снижение
ОФВ1 снижение норма
ОФВ1/ФЖЕЛ снижение норма (или увеличение за счет снижения ФЖЕЛ)