Аспекты реабилитации при акромегалии

Акромегалия — хроническое прогрессирующее заболевание, обусловленное гиперсекрецией соматотропного гормона (СТГ) гипофиза, развивающееся в период биологической зрелости скелета и характеризующееся диспропорциональным ростом и патологическими изменениями тканей опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.

Помимо характерных изменений скелета акромегалия может приводить к развитию артропатии и остеопороза, специфической акромегалической кардиомиопатии, респираторным дисфункциям (обструктивное ночное апноэ), нарушениям углеводного обмена (инсулинорезистентность). Акромегалия сопровождается более частым развитием неопластических процессов, сопутствующих ей эндокринной патологии (гиперпролактинемия, гипогонадизм, а также гипопитуитаризм как возможный исход нейрохирургического и радиохирургического лечения).

В основе современного лечения акромегалии лежат хирургические методы (удаление СТГ-секретирующей аденомы гипофиза) и/или фармакотерапия аналогами соматостатина, что позволяет добиваться биохимического (гормонального) контроля над течением заболевания, предотвращать его прогрессирование и развитие осложнений со стороны вовлеченных органов и систем.

При этом методики физической реабилитации — потенциально способные оказывать позитивное влияние на качество жизни, эмоциональный фон, состояние опорно-двигательной, сердечно-сосудистой, респираторной и других систем — при акромегалии остаются разработанными в недостаточной степени: как в силу редкости данного заболевания, так и по причине клинической сложности этих пациентов (высокая вероятность наличия различной коморбидной патологии).

В данной обзорно-аналитической статье рассматриваются некоторые особенности течения акромегалии, способные влиять на построение программ реабилитации.

Системные проявления акромегалии. Источник — Клинические рекомендации: акромегалия, 2014

Акромегалия и сердечно-сосудистая система

В физиологических концентрациях СТГ оказывает благоприятное действие на различные звенья кровообращения — в частности, регулируя реактивность сосудов за счет высвобождающего действия на окись азота и снижая таким образом периферическое сосудистое сопротивление; отмечается также отсутствие развития сердечной недостаточности (СН) при кратковременной акромегалии, благотворное влияние СТГ и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) на различные модели СН; протективные эффекты СТГ и ИФР-1 против пост/инфарктного ремоделирования желудочков; восстановление эндотелиальной функции у пациентов с СН, получавших СТГ; сердечные нарушения, ассоциированные с дефицитом СТГ и проходящие после терапии СТГ. Таким образом, очевидно, что в краткосрочной перспективе СТГ и ИФР оказывают благоприятные эффекты на сердце. Но сегодня также очевидно и то, что длительный избыток СТГ приводит к гипертрофии миокарда, а в более длительной перспективе и при отсутствии лечения — к сердечной недостаточности [1].

У пациентов с акромегалией хроническое повышение СТГ и ИФР-1 может приводить к концентрической гипертрофии обоих желудочков с диастолической дисфункцией, а в нелеченных случаях — к дилятации желудочков, систолической дисфункции и сердечной недостаточности. Прочие сердечно-сосудистые осложнения могут быть представлены артериальной гипертензией, вальвулопатиями, нарушениями ритма — которые совместно с дыхательными и метаболическими расстройствами могут усугублять сердечно-сосудистые риски при акромегалии.

Мягкая диастолическая дисфункция без существенных клинических проявлений наблюдается от 11 до 58% случаев акромегалии; систолическая же дисфункция развивается редко — менее чем в 3% случаев. Контроль над акромегалией, достигаемый хирургическими или медикаментозными методами, ограничивает прогрессирование кардиомиопатии и сердечной недостаточности, улучшая функции сердца; однако если сердечная недостаточность ассоциирована с дилятационной кардиомиопатией, обычно эти изменения необратимы, несмотря на проводимое лечение акромегалии [2].

Имеются сообщения о развитии асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки, ассоциированной с акромегалией: Viveiros M.A. et al. сообщают о случае обструктивной ГКМП на фоне акромегалии у 73-летней женщины (с градиентом 70 мм рт. ст. в покое и 120 мм рт. ст. при пробе Вальсальвы, с переднесистолическим движением створок МК), с двукратным хирургическим лечением в анамнезе — возрасте 38 и 50 лет. При этом были исключены семейные генетические формы. Авторы сообщают о проведении успешной алкогольной септальной абляции с последующим исчезновением признаков обструкции выходного тракта ЛЖ [3].

Контролируемое исследование показывает, что у пациентов с акромегалией имеются нарушения вегетативной регуляции системы кровообращения [4].

Как избыток, так и дефицит СТГ ассоциированы со значительным повышением сердечно-сосудистых рисков. Избыток СТГ приводит к развитию специфической кардиомиопатии, проявляющейся в бивентрикулярной концентрической кардиомиопатии с нарушением диастолической функции; в дальнейшем (при отсутствии адекватного лечения и контроля уровня СТГ) данные нарушения могут трансформироваться в дилятацию камер сердца с развитием систолической дисфункции и сердечной недостаточности. Гипопитуитаризму также присущ кластер отклонений, повышающий сердечно-сосудистый риск: изменения мышечно-жирового соотношения, неблагоприятный липидный профиль, инсулинорезистентность и эндотелиальная дисфункция. В целом как акромегалия, так и дефицит СТГ и ИФР-1 ассоциированы с повышением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, однако контроль секреции СТГ и ИФР-1 ведет к кардиоваскулярной нормализации и улучшению прогноза ожидаемой продолжительности жизни [5].

Метаанализ, включающий 18 исследований, показал, что терапия аналогами соматостатина, направленная на достижение строгого контроля уровней сывороточных СТГ и ИФР-1 у пациентов с акромегалией, ассоциирована со значительными положительными изменениями морфологических и функциональных гемодинамических параметров. Улучшается толерантность к физическим нагрузкам [6].

Пятилетнее контролируемое проспективное исследование показало, что контроль акромегалии и нормализация уровня СТГ и ИФР-1, достигнутый хирургическим путем либо хирургией в сочетании с терапией октреотидом, в равной степени (только хирургия либо хирургия и октреотид) способствуют восстановлению функций левого желудочка, в частности фракции выброса ЛЖ (нормализация LVEF и изменения LVEF, индуцированные физической нагрузкой), в то время как среди пациентов, у которых контроль заболевания не был достигнут, наблюдалось ухудшение функций ЛЖ в 60% случаев [7].

Таким образом, в основе профилактики кардиологических осложнений акромегалии лежат своевременная диагностика и адекватная терапия, направленная на достижение гормонального контроля и нормализацию секреции СТГ, — что позволяет предотвратить необратимые изменения морфологии и функции сердца. При определении реабилитационного подхода и составлении программы реабилитации необходимо учитывать состояние сердечно-сосудистой системы и данные эхокардиографии (последняя входит в ежегодный диагностический минимум при акромегалии). Исходя из полученных результатов ЭхоКГ и при участии кардиолога (возможно, также при условии проведения нагрузочного ЭКГ-теста) определяется уровень интенсивности нагрузки и целесообразность включения в программу занятий аэробных нагрузок (очевидно, при отсутствии дилятации желудочков и систолической дисфункции), а также других вариантов реабилитации — упражнений на сопротивление, баланс и координацию, дыхательных упражнений, мышечной релаксации и аутогенной тренировки.

Акромегалия и остеопороз

В настоящее время проспективными исследованиями установлено, что при акромегалии имеется повышенный риск переломов позвонков. Переломы происходят как при активной фазе заболевания, так и в случае гормонального контроля акромегалии. Переломы чаще развиваются в грудном отделе позвоночника; самый высокий риск переломов имеется у пациентов с переломами в анамнезе, а также при сопутствующем гипогонадизме [8, 9]. Частота переломов также ассоциирована с длительностью активной фазы заболевания — но при этом высокая частота переломов наблюдается даже у пациентов с длительной ремиссией [10]. В качестве мониторинга считается обоснованным проведение рентгенографии позвоночника каждые 18–24 месяца у пациентов с акромегалией и наличием риска развития переломов позвонков (то есть у пациентов с активной стадией заболевания и/или нелеченым гипогонадизмом, и/или предшествующими переломами тел позвонков) [11].

На сегодняшний день отсутствуют научные данные о влиянии физической активности на вторичный остеопороз и связанные с ним переломы при акромегалии. Однако в целом в современной научной литературе рассматривается три основных типа физических упражнений, потенциально полезных при остеопорозе:

— упражнения с нагрузкой весом тела;

— упражнения с сопротивлением;

— упражнения на равновесие.

Подробнее о принципах построения практики йоги и реабилитационных программ в целомЗДЕСЬ

С учетом высокого риска переломов позвонков грудного отдела у пациентов с акромегалией при построении программ реабилитации следует избегать упражнений, задействующих позвоночный столб в крайних амплитудах — то есть упражнений с предельным сгибанием и разгибанием позвоночного столба, — а также тех видов активности, в которых имеется одновременный отрыв обеих нижних конечностей от земли (прыжки, бег и  соревновательные виды спорта, основанные на подобных движениях), отдавая предпочтение упражнениям с нагрузкой весом тела (ходьба, стоячие упражнения йоги, тай-цзы и т.п.), упражнениям на сопротивление, баланс и координацию.

Акромегалия и патология суставов

В литературе рассматривается две стадии акромегалической артропатии: на первой стадии повышенный уровень СТГ приводит к гипертрофии суставного хряща (что рентгенологически проявляется расширением суставной щели) и параартикулярной гипертрофии мягких тканей — клинически это проявляется ригидностью и увеличением суставов в размерах. От начала заболевания до появления клинических суставных симптомов проходит в среднем 10 лет; чаще поражаются межпозвонковые и коленные, а также плечевые, тазобедренные, локтевые суставы, суставы кисти [20]. При адекватном и своевременном лечении акромегалии ранняя стадия артропатии считается частично обратимой. При длительной персистенции избытка СТГ развивается вторая стадия артропатии: трещины хряща и его эрозии, кисты и остеофиты с дальнейшим ухудшением суставной архитектоники; на этой поздней стадии изменения становятся необратимыми [11, 20].

Акромегалическая артропатия ассоциирована как с обычными факторами риска первичного остеоартроза — женский пол, пожилой возраст, повышенный ИМТ [21], так и, по некоторым данным, с факторами, специфическими для акромегалии: длительность и тяжесть активной стадии болезни, уровни СТГ и ИФР-1 до начала лечения [11].

Влияние методов физической реабилитации на течение и клинические проявления акромегалической артропатии не изучены. Можно предполагать, что как неспецифические (ходьба, динамические суставные упражнения, адаптированная йога и т.п.), так и специфические реабилитационные воздействия (выявление и устранение мышечных дисбалансов, восстановление соосности сегментов ОДА и т.д.) могут влиять на проявления акромегалической артропатии, на ее течение и прогноз; эти вопросы являются предметом дальнейших методических разработок.

Акромегалия, когнитивная и аффективная сферы

Аффективная сфера является существенной стороной самочувствия пациента, определяя как некоторые частные клинические и параклинические аспекты (болевой порог, условия хронизации боли, катастрофизация, социальная адаптация и т.д.), так и качество жизни в целом. Сегодня множество научных исследований показывают, что при многих хронических заболеваниях (рассеянный склероз, терминальная ХПН и т.д.) развивается поражение аффективной сферы (повышение уровня тревожности, депрессии), вторично влияющее на самочувствие пациента и его качество жизни. При этом, как правило, данные аффективные изменения являются модифицируемыми, поддающимися нефармакологической коррекции.

Проспективное когортное исследование с участием 80 пациентов, страдающих акромегалией, оценивало влияние тревожности и депрессии на качество жизни (КЖ) с помощью общего и специфического опросников (SF-36 и AcroQoL). Оказалось, что биохимический (гормональный) профиль и его контроль в меньшей степени влияют на качество жизни, нежели уровень тревожности и депрессии. Таким образом, аффективные расстройства в популяции пациентов с акромегалией в не меньшей степени требуют оценки для прогнозирования качества жизни, являясь модифицируемыми факторами и целями для дальнейших лечебных вмешательств [22].

Тревожность и депрессия, ухудшая качество жизни сами по себе, также оказывают влияние на когнитивные функции у пациентов с акромегалией. Контролируемое исследование оценивало такие когнитивные функции, как способность к принятию решений и вербальнаяпамять, а также взаимосвязь этих параметров с уровнем тревожности и депрессии. Оценкапроводилась с помощью Iowa Gambling Task (IGT), Rey Auditory Verbal Learning Test, State-Trait Anxiety Inventory и Beck Depression Inventory-II (BDI-II). Исследование показало, что пациенты с акромегалией имеют более высокий уровень депрессии и тревожности, а также нарушения в сфере вербальной памяти и стратегии принятия решений, более выраженные по сравнению с контрольной группой здоровых участников. Выявлена связь между нарушениями в вербальной памяти и сфере принятия решений с уровнем тревожности и депрессии. Авторы отмечают, что оказание эмоциональной поддержки пациентам может улучшить их когнитивные функции, а также обращают внимание на то, что тревожность и депрессия являются по существу модифицируемыми факторами [23].

Перекрестное контролируемое исследование оценивало наличие и уровень аффективных и когнитивных расстройств у пациентов с эффективно леченной акромегалией. ИспользовалисьApathy Scale, Irritability Scale, Hospital Anxiety and Depression Scale, Mood and Anxiety Symptoms Questionnaire short-form, а также Dimensional Assessment of Personality Pathology short-form (DAPPs). Изменений когнитивных функций по сравнению с контролем не было выявлено; однако были обнаружены значимые нарушения аффективной сферы по сравнению с контрольной группой [24].

Как отмечают Wassenaar et al., пациенты с акромегалией страдают от необратимых явлений остеоартрита. В перекрестном исследовании приняли участие 58 пациентов, имеющих средний срок строгого биохимического контроля акромегалии 15 лет. Клинически проявленный остеоартрит был ассоциирован с ухудшением качества жизни, физического, социального и эмоционального функционирования, а также с уровнем депрессии и тревожности. Примечательно, что рентгенологические проявления остеоартрита не коррелировали с качеством жизни [25].

При составлении данного обзора не удалось обнаружить исследований, рассматривающих влияние физических нагрузок на уровень аффективных расстройств при акромегалии. Однако существует немалое количество работ, демонстрирующих снижение уровня тревожности и депрессии при различных хронических заболеваниях в результате выполнения тех или иных физических упражнений [26, 27, 28], что позволяет предполагать возможный положительный эффект физических нагрузок и при акромегалии — как за счет применения неспецифических (упражнения на выносливость, сопротивление, баланс etc.), так и специфических (произвольная мышечная релаксация, аутогенная тренировка, концентрация внимания) направлений физической реабилитации. Влияние тех или иных методов физической реабилитации на аффективную сферу при акромегалии является предметом дальнейших исследований.

Акромегалия и влияние физических нагрузок

Как показывают контролируемые исследования, у пациентов с акромегалией выявляются нарушения различных параметров баланса в статике и динамике (особенно в заднем направлении). При этом применение 3‑месячной программы упражнений значительно улучшает параметры динамического баланса [18].

У пациентов с акромегалией существенно нарушен баланс согласно Berg Balance Scale, тест 50-метровой ходьбы и One-leg stance test (OLST), а также увеличен страх падений согласно Falls Efficacy Scale (FES-I) по сравнению с контрольной группой. На баланс не влияли наличие сопутствующих заболеваний, послеоперационные нарушения зрения и уровень контроля заболевания, однако в некоторой степени влияет продолжительность болезни [19]. Кроме того, пациенты с акромегалией имеют меньшую периферическую мышечную силу и более высокий уровень утомляемости по сравнению со здоровой контрольной группой [29].

При этом ряд источников демонстрируют улучшение качества жизни и ряда параметров в результате применения различных программ реабилитации. Домашние занятия 3 раза в неделю по 60 минут в течение 2 месяцев, включающие упражнения на растяжку и укрепление мышц,приводит к улучшению HRQoL (оценка проводилась с помощью Acromegaly Quality of Life), а также увеличению силы четырёхглавой мышцы и улучшению 6‑минутного теста ходьбы [30].17 взрослых пациентов, страдающих акромегалией, в течение 2 месяцев в домашних условиях выполняли программу упражнений по печатному руководству с инструкциями и были оценены до, сразу после и спустя 1 месяц после программы. Сразу после выполнения программы выявлено снижение общей слабости, увеличение силы квадрицепса, улучшение всех параметров Acromegaly Quality of Life (AcroQoL), показателей Lower Extremity Functional Scale (LEFS) и контроля баланса. Спустя 1 месяц все улучшения исчезли, за исключением контроля баланса и LEFS [31].

Применением упражнений при акромегалии в определенной степени можно влиять на метаболические параметры: программа упражнений, выполняемая в течение 3 месяцев, увеличивает МПК и время выполнения полного протокола Брюса, уменьшая процент и массу жировой ткани [32]. Программа упражнений с использованием разогревающей разминки, растяжки, кардионагрузки, упражнений на баланс и силу, выполняемая в течение 3 месяцев 3 раза в неделю по 75 минут, приводит к снижению ИМТ [33]. Вполне возможно, что подобные воздействия могут положительно влиять на смежные параметры обмена веществ — такие как инсулинорезистентность, а также связанные с ней нарушения метаболизма и сердечно-сосудистые риски.

Заключение

Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что построение реабилитационных программ при акромегалии требует соблюдения следующих принципов:

• необходима оценка функциональных и структурных изменений сердца путем выполнения эхокардиографии; при явных структурных изменениях наиболее безопасными будут упражнения на сопротивление, а также физические нагрузки низкой и умеренной интенсивности. При наличии систолической дисфункции и дилятации камер сердца программа реабилитации проводится с предварительным нагрузочным ЭКГ-тестом и при участии кардиореабилитолога;
• с учетом высокого риска переломов позвонков грудного отдела из программы упражнений исключаются крайние положения сгибания и разгибания позвоночника, упражнения с одновременным отрывом обеих ног от земли, прыжки и соревновательные виды спорта, основанные на подобных движениях; желательно применение упражнений с нагрузкой весом тела (дозированная ходьба, стоячие упражнения йоги, тай-цзы), упражнений на координацию и баланс;
• для коррекции эмоционального состояния в программу занятий могут быть введены упражнения на произвольную мышечную релаксацию и концентрацию внимания, элементы аутогенной тренировки.
• у пациентов, перенесших нейрохирургическое лечение и удаление опухоли гипофиза, построение занятий йогой строятся с учетом объёма и давности вмешательства; особого внимания и осторожности потребуют техники йоги, меняющие внутричерепное давление (перевернутые положения тела и техники форсированного дыхания — капалабхати, бхастрика, агнисара-дхаути); в этом случае при построении реабилитации следует учитывать мнение нейрохирургов.

В целом в профилактике различных осложнений акромегалии центральное место занимают своевременная диагностика и эффективное лечение, гормональный контроль и нормализация уровня СТГ. При этом физическая реабилитация, будучи вспомогательным методом, потенциально способна улучшать качество жизни, смягчать воздействие коморбидных состояний на сердечно-сосудистые риски и увеличивать продолжительность жизни пациентов с акромегалией. Поэтому возможности и методики реабилитации при акромегалии требуют дальнейшего изучения и внедрения.