Узлы щитовидной железы

Предварительная информация о работе щитовидной железы и основных отклонениях в её работе ЗДЕСЬ

Узлы щитовидной железы — очень частое явление, которое вызывает много вопросов, является причиной разных мнений и опасений. В большинстве случаев узел щитовидной железы безопасен и не угрожает здоровью человека, но в некоторых случаях это явление требует серьёзного обследования и лечения.

Узлом ЩЖ следует считать участок ткани, который по данным ультразвукового исследования отличается от нормальной ткани. То есть узел щитовидной железы — понятие прежде всего ультразвуковое. 

Узлы щитовидной железы можно разделить на 2 категории: опухолевые и не-опухолевые. В опухолевом узле исходно имеется так называемая “материнская” клетка, дающая старт развитию опухоли —  то есть весь опухолевый узел происходит от одной патологической, опухолевой клетки (поэтому такое образование еще называют моноклональным).

Не-опухолевые, или коллоидные,  узлы составляют примерно 85-90% узлов щитовидной железы. Они не имеют “материнской” клетки и не являются опухолевым образованием. Нередко коллоидные узлы могут быть похожи на опухоли, но не являются моноклональными — то есть рост ткани в области узла обусловлен размножением множества клеток (а не потомков только “материнской” опухолевой клетки). Среди возможных причин, вызывающих рост ткани в области коллоидного узла, называют местный дефицит йода и другие. В целом этиология коллоидных узлов пока точно не установлена; вполне вероятно, что в каждом отдельном случае их возникновение обусловлено разным комплексом причин. 

Коллоидные узлы, в отличие от опухоли, не способны привлекать дополнительное кровоснабжение. Поэтому при росте узла и увеличении его объёма постепенно развивается дефицит кровоснабжения — что приводит к атрофии ткани в центре узла и появлению полости, заполненной жидкостью: развивается кистозная трансформация узла.

В отличие от коллоидных узлов, настоящие опухоли способны стимулировать рост новых сосудов, в силу чего даже при больших размерах опухоли в ней не наблюдается признаков кистозной деформации и признаков разрушения. То есть наличие кист говорит о наиболее вероятной коллоидной, неопухолевой природе узла; если же имеет место большой узел без кист — нужно подозревать и исключать опухолевый процесс.

Опухолевые процессы делятся на злокачественные и доброкачественные. Доброкачественные опухоли ЩЖ (аденомы) могут продуцировать избыточные количества тиреоидных гормонов и приводить к развитию гипертиреоза (в этом случае говорят о токсической аденоме). 

 

Коллоидные узлы ЩЖ чрезвычайно широко распространены и часто являются случайной находкой при ультразвуковом исследовании. В других случаях (что бывает гораздо реже) пациент обращается к врачу в связи с косметическим дефектом и явным визуальным увеличением щитовидной железы.

По данным Mazaferri E.L. (1993), частота коллоидных узлов резко увеличивается с возрастом. Это подтверждается сведениями, которые приводит проф., д.м.н. И.В. Слепцов: при обследовании 1000 женщин (жительниц Ленинградской области) коллоидные узлы обнаруживались в 50% у женщин в возрасте 50 лет; при увеличении возраста повышалась и частота выявляемости коллоидных узлов. Высказывается мнение, что коллоидный узел — это в каком-то смысле вариант нормы (особенно в определённом возрасте) и лишь в том случае, если он нарушает нормальную работу железы или окружающих тканей  (либо приводит к косметическому дефекту), его надо считать патологией.

 

На фоне аутоиммунного тиреоидита (который чрезвычайно распространён) узлы имеют больший шанс иметь опухолевую, в том числе злокачественную природу — что связано с длительно повышенным уровнем ТТГ как ростового фактора (напомним, что ТТГ повышается при гипотиреозе, который может развиваться вследствие аутоиммунного тиреоидита). То есть своевременное выявление, лечение гипотиреоза и нормализация уровня ТТГ снижает риск злокачественной опухоли ЩЖ. 

Аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) – хроническое заболевание ЩЖ, при котором в результате аутоиммунного воспаления происходит постепенная деструкция клеток ЩЖ с возможным исходом в первичный гипотиреоз. На протяжении длительного времени, иногда на протяжении всей жизни, у пациентов сохраняется эутиреоз. В случае постепенного прогрессирования деструкции ЩЖ  постепенно снижается синтез тиреоидных гормонов. В результате повышается уровень ТТГ, приводящий к гиперстимуляции ЩЖ. За счет этой гиперстимуляции на протяжении неопределенного времени может сохраняться продукция Т4 на нормальном уровне – фаза субклинического гипотиреоза. При дальнейшем разрушении клеток ЩЖ их количество снижается ниже критического уровня, концентрация Т4 в крови также снижается (фаза явного гипотиреоза).

 

Для постановки диагноза узла необходимо ультразвуковое исследование — в данном случае метод очень информативный, выявляющий узлы минимальных размеров и позволяющий весьма точно дифференцировать их различные виды. При УЗ-исследовании врач оценивает размеры узла в трёх плоскостях, особенности его строения, кровоснабжения и ряд других характеристик, позволяющих понять, с каким именно узлом мы имеем дело и какая тактика в отношении данного узла необходима в дальнейшем (частота наблюдения, необходимые дополнительные обследования, лечение и т.д.).

 

Степень риска злокачественности узлов ЩЖ, выявляемых на УЗИ, классифицируется согласно шкале TI-RADS: от 1 класса (нормальная ЩЖ) до 5 класса (высокая вероятность рака ЩЖ). 

То есть в ряде случаев врач УЗИ уже при проведении обследования с высокой степенью вероятности может сказать, что данный узел доброкачественный и дополнительное обследование (например, биопсия) в этом случае не требуется. При этом, даже если по данным УЗИ имеются подозрение на опухолевый (а иногда и злокачественный) характер узла, для окончательного подтверждения и уточнения диагноза требуется биопсия. То есть при подозрении на опухоль УЗИ не даёт 100%- точности и полученные данные требуют подтверждения.

Ультразвуковое изображение щитовидной железы. С сайта medison.ru

Какие виды лабораторной диагностики желательны, если найден узел? 

  1. ТТГ — определение этого гормона недорого и информативно. Исследование позволяет оценить тиреоидный фон в целом. В дальнейшем при нормальном уровне ТТГ повторять этот анализ чаще, чем 1 раз в год, не имеет смысла (если врач-эндокринолог не решит иначе).
  2. Кальцитонин — гормон, вырабатываемый С-клетками щитовидной железы, регулирующий обмен кальция и фосфора. В качестве профилактической меры его желательно определить при выявлении любого узла. На первом году жизни уровень кальцитонина очень высок (что является физиологической нормой). У взрослых уровень кальцитонина значительно ниже и его повышение может говорить о развитии медуллярного рака ЩЖ (то есть злокачественной опухоли С-клеток). Поэтому определение уровня кальцитонина используется как метод ранней диагностики медуллярного рака ЩЖ и данный анализ назначается при первичном выявлении узла в ЩЖ. При этом уровень кальцитонина может повышаться при курении, приёме таких препаратов, как ингибиторы протонной помпы (применяемых при язвенной болезни), при хронической почечной недостаточности, некоторых злокачественных опухолях.
  3. Т3 и Т4 — имеет смысл определять только при наличии симптомов тиреотоксикоза.
  4. И наконец, ионизированный кальций и парат-гормон — их уровень исследуется при подозрении на аденому паращитовидных желез.

 

Таким образом, в случае наличия коллоидного узла для первичной диагностики достаточно определения ТТГ (оценка тиреоидного фона) и кальцитонина (маркёр злокачественного опухолевого процесса).

 

NB! В любом случае объём обследования и его необходимые пункты определяет врач-эндокринолог.

 

Лечебная тактика при коллоидных узлах определяется наличием симптомов, которые могут проявляться как симптомы сдавления или как косметический дефект. 

То есть лечебная тактика направлена не на лечение узла, а на устранение симптомов. Для этого применяются различные способы внутритканевой деструкции — путем введения этанола, лазерной деструкции или радиочастотной аблации (либо сочетание этих методов). 

По мнению ведущих специалистов, коллоидный узел щитовидной железы — не болезнь, а форма существования тканей ЩЖ. Если его можно не лечить (нет травматического сдавления окружающих тканей, изменения уровня гормонов и т.д.) — его лечить не следует. 

 

При построении практики йоги тактика инструктора-методиста зависит от характера узла. Коллоидные узлы (которые встречаются очень широко) не требуют коррекции практики и не являются противопоказанием к любым техникам йоги. 

Если же по результатам обследования узел имеет опухолевую природу (либо имеется подозрение не него и пациент проходит обследование), следует исключать из практики перевернутые асаны и механические воздействия на область щитовидной железы (джаландхара-бандха и аналогичные ей). Остальные особенности практики в данном случае зависят от особенностей ситуации и решаются индивидуально. В настоящее время доказательная база у подобных рекомендаций отсутствует, однако лучше придерживаться такого подхода из соображений безопасности пациента.

 

Список источников:

  1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным токсическим зобом, узловым/многоузловым зобом, Трошина Е.А., Свириденко Н.Ю., Ванушко В.Э., Румянцев П.О., Фадеев В.В., Петунина Н.А., 2014
  2. Гипотиреоз: клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов, 2019
  3. Лекционные материалы д.м.н., профессора И.В. Слепцова “Узлы щитовидной железы: диагностика и лечение”, “Новое об узлах щитовидной железы”, образовательный центр “Петербургский союз врачей”