191186, Санкт-Петербург г,
Невский пр-кт, дом № 30, литер А, помещение 35-Н, офис 2.8В

Йогатерапия постмастэктомического синдрома

Автор статьи:

Рената Талипова 22.12.2021

Содержание

ВВЕДЕНИЕ

Под постмастэктомическим синдромом следует понимать одно или сочетание нескольких осложнений после хирургической удаления и лучевой терапии рака молочной железы, а именно:

  • нарушение лимфатического оттока с развитием хронического лимфатического отека верхней конечности;
  • нарушение венозного оттока в результате стенозов или облитерации магистральных путей оттока от верхней конечности;
  • рубцовые изменения на передней поверхности грудной клетки и подмышечной области с развитием ограничения движений в плечевом суставе или контрактуры; брахиоплексит, как осложнение лучевой терапии и компрессии рубцовыми тяжами, трофическая, постлучевая язва.

Наиболее частым патологическим процессом является лимфостаз мягких тканей верхней конечности (постмастэктомический отек), который сам по себе может вызвать повреждения надостной мышцы, хронический бурсит, контрактуру или ограничение амплитуды движений плечевого сустава, плекситы и невропатии, целлюлит, скаленус-синдром и развитие на фоне длительно существующего лимфостаза верхней конечности лимфангиосаркомы (синдром Стюарта-Тривса).

Частота развития постмастэктомического отека после применения комбинированного лечения рака молочной железы достигает 20,0-80,0%. До 40% пациентов утрачивают трудоспособность (2).

Лимфедема, связанная с раком молочной железы, чаще всего развивается в течение 3 лет после лечения. Однако существуют исследования, в которых сообщается, что это состояние развивается до 20 лет после лечения (6).

В данной дипломной работе в основном пойдет речь о постмастэктомическом отеке верхней конечности.

ЭТИОЛОГИЯ

Постмастэктомический синдром развивается в результате хирургического и лучевого лечения рака молочной железы.

Возникновение постмастэктомического отека конечности связано с необходимостью удаления регионарных лимфатических узлов и коллекторных лимфатических сосудов в подмышечной области, через которые осуществляется отток лимфы от верхней конечности.

Дополнительными факторами, влияющими на частоту развития постмастэктомического отека, являются:

  • виды операционных разрезов;
  • длительная послеоперационная лимфорея;
  • инфицирование раны;
  • послеоперационная лучевая терапия;
  • уровень дооперационной физической активности пациентов;
  • избыточная масса тела;
  • сахарный диабет;
  • индивидуальная вариантная характеристика лимфоотока конечности (2).

ПАТОГЕНЕЗ

В результате подмышечной лимфаденэктомии развивается блок лимфатического оттока, что приводит к стагнации лимфы в лимфатических сосудах верхней конечности и процессам облитерации их просвета.

Использование лучевой терапии при лечении рака молочной железы приводит к поражению оставшихся лимфатических сосудов, прекращению их двигательной активности и облитерации просвета лимфатических сосудов.

При развитии коллатеральных путей оттока лимфы в стадии декомпенсации возникает обратный кожный ток лимфы в лимфатические сети кожи, накопление лимфы в подкожной жировой клетчатке, что приводит к развитию лимфатического отека конечности.

Ключевыми моментами в патогенезе ПМОК является повышение эндолимфатического, а затем и тканевого давления, запускающего дальнейшие этапы патологического процесса, вызывающего трофические изменения кожи и подкожной клетчатки верхней конечности в виде фиброза.

Дополнительными факторами патогенеза становятся нейротрофические нарушения и послелучевой фиброз тканей, окружающих магистральные вены, что вызывает сужение последних (2).

Фиброзирование мягких тканей, развитие грубых рубцовых изменений обуславливают развитие скаленус-синдрома, при котором сдавливаются нервы и сосуды, питающие не только руку, но и плечо, и головной мозг. При обследовании, спустя год и более после радикального лечения по поводу рака молочной железы, скаленус-синдром выявляется у 99,4% больных (10).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У пациентов с постмастэктомическим отеком отмечается появление преходящего отека верхней конечности на стороне поражения, который постепенно переходит в постоянный, распространяясь проксимально.

Вначале подвижность кожи полностью сохранена, она легко берется в складку. Затем, по мере прогрессирования заболевания, кожа берется в складку, но не смещается по отношению к подлежащим тканям. При надавливании на нее остается хорошо видимая глубокая ямка (положительный питтинг-тест).

Без лечения постоянный отек верхней конечности переходит в фибредему. Кожа в складку не берется и не смещается по отношению к подлежащим тканям. При надавливании на кожу ямка не остается (питтинг-тест — отрицательный). Нередко имеются участки гиперпигментированной кожи. Конечность частично утрачивает свою функцию.

В дальнейшем, за счет избыточного разрастания мягких тканей, конечность обезображивается. Появляются выраженные трофические нарушения. Питтинг-тест отрицательный. Нередки явления гиперкератоза. Конечность полностью утрачивает свою функцию. Движения в суставах конечности ограничены за счет тяжести мягких тканей. Пациенты вынуждены держать руку в подвешенном состоянии (2).

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностика при постмастэктомическом синдроме включает в себя:

  1. Сбор жалоб и анамнез заболевания;
  2. Осмотр;
  3. Измерение объема верхних конечностей;
  4. Инструментальная диагностика.

При сборе жалоб и анамнеза заболевания необходимо выяснить у пациента информацию о наличии отека, парестезий на верхних конечностях, время появления отека. Для определения стадии заболевания большое значение имеет информация об обратимости отека, первоначальной локализации периферического отека (дистальный или проксимальный), его дальнейшего распространения. Также необходимо выяснить дату и характер проведенного лечения по поводу рака молочной железы, расспросить пациентку о перенесенных воспалительных заболеваниях, заболеваниях вен на стороне поражения.

При осмотре пациента необходимо обращать внимание на состояние отека верхних конечностей:

  • локальный или распространенный отек;
  • дистальный, проксимальный или общий отек,
  • наличие деформаций, связанных с отеком, а также оценить состояние кожных покровов ВК: цвет, наличие гиперкератоза, лимфатических свищей.

 

 Также необходимо провести пальпацию обеих ВК для определения:

  • характеристики отека (мягкий или плотный, питтинг-тест);
  • симптома Стеммера;
  • состояния регионарных лимфатических узлов,
  • пульсации;
  • венозного наполнения;
  • признаков флебита;
  • нарушения чувствительности кожи.

Обязательным элементом диагностики при постмастэктомическом синдроме является измерение объема конечностей для определения стадии постмастэктомического отека конечности.

Методы измерения конечности:

  • антропометрия – измерение длины окружности конечности на определенных уровнях (кисть, нижняя, средняя, верхняя треть предплечья, нижняя, средняя, верхняя треть плеча);
  • волюметрия — измерение объема вытесненной воды при погружении конечности в градуированную емкость с водой. Объем вытесненной воды равен объему погруженной части верхней конечности. Позволяет оценить выраженность и динамику отека.

Инструментальная диагностика при ПМЭС включает в себя:

  • дуплексное сканирования подключичных, подмышечных вен и вен верхней конечности для оценки состояния венозного оттока;
  • ультразвуковое сканирования мягких тканей верхней конечности на стороне поражения для оценки фиброзных изменений подкожно-жировой клетчатки;
  • с 1-2 степенью лимфедемы выполнение непрямой верхней лимфосцинтиграфии (ЛСГ) для оценки функционального состояния лимфатического русла.

ЛСГ является «золотым стандартом» обследования пациентов с постмастэктомическим отеком. Позволяет получить информацию о транспортной функции лимфатических сосудов, выявить уровень блока лимфатических коллекторов, проследить развитие компенсаторных механизмов (развитие коллатерального тока, появление вставочных лимфатических узлов) (2).

КРАТКИЙ ОБЗОР СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

Для лечения постмастэктомического отека верхней конечности используется комплексная физическая противоотечная терапия (КФПТ), принятая международным обществом лимфологов.

Этот способ состоит в поэтапном применении ряда консервативных средств на протяжении всей жизни пациента.

Методы КФПТ подразделяются на активные и пассивные методы уменьшения отека в зависимости от механизма их воздействия на ткани.

Активными методами компрессионной терапии являются мануальный лимфатический дренаж и прерывистая пневматическая компрессия.

Пассивными методами КФПТ являются компрессионный бандаж из различного вида бинтов и медицинские эластично-компрессионные изделия или компрессионный трикотаж.

Комплексная физическая противоотечная терапия состоит из двух этапов:

  • Первый этап – лечебный, заключается в интенсивном лечении, направленном на максимальную редукцию отека конечности. Заключается в использовании мануального лимфатического дренажа и прерывистой пневматической компрессии.

Также методами комплексного лечения, применяемыми на первом этапе, являются уход за кожными покровами и их дезинфекция, комплекс лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики.

Лечебный этап проводится до максимальной редукции и стабилизации объема конечности.

  • Второй этап – поддерживающий. Заключается в поддерживающей пожизненной терапии. Включает назначение компрессионного трикотажа различной степени компрессии, который подбирается по размерам конечности после лечебного этапа.

Обязательным компонентом в лечении постмастэктомического отека является лечебная физкультура, направленная на активизацию внелимфатических сил движения лимфы. Лечебная физкультура применяется на первом и втором этапе КФПТ.

Также всем пациентам рекомендовано применение дыхательной гимнастики, направленной на активизацию внелимфатических сил движения лимфы.

Кроме того, всем пациентам рекомендовано проведение мероприятий по снижению избыточной массы тела как обязательного компонента в лечения и применение психотерапии как адаптационного метода лечения (2).

КРАТКИЙ ОБЗОР СОВРЕМЕННЫХ НАУЧНЫХ ИСТОЧНИКОВ

В клинических рекомендациях по лечению лимфоотека верхних конечностей после мастэктомии говорится, что всем пациентам рекомендовано применение комплекса лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики, направленных на активизацию внелимфатических сил движения лимфы (2).

Данные цели могут быть достигнуты с помощью практики йогатерапии, построенной с учетом патогенеза развития постмастэктомического синдрома.

Интерес к применению йоги для пользы здоровья быстрыми темпами растет и в западной медицине (4,8). В зарубежных научных медицинских источниках немало исследований посвящено изучению влияния практики йоги в лечении различных заболеваний, в том числе онкологических, большое место среди которых занимает рак молочной железы.

В большинстве случаев в статьях описано положительное влияние йоги на психологичесикй аспект здоровья.

Так, в 2017 году на PubMed опубликована статья, в которой описаны результаты обзора 38 исследований по йогатерапии в лечении рака молочной железы. Авторы отмечают, что во всех исследованиях описано положительное психосоциальное влияние йогатерапии, такие как: уменьшение уровня тревоги, улучшение эмоционального и социального функционирования, снижение уровня стресса и депрессии (8).

Особую ценность имеют результаты рандомизированных контролируемых исследований. Julienne E Bower и группа соавторов изучали эффективность йоги Айенгара у пациенток с персистирующей усталостью после проведенного лечения рака молочной железы. Женщины были разделены на 2 группы, одна из которых занималась йогой 12 недель, вторая являлась контрольной.  По результатам данного исследования выраженность усталости достоверно снизилась в основной группе по сравнению с контрольной. Авторы сделали вывод о том, что целенаправленное использование йоги приводит к значительному улучшению состояния и уменьшению утомляемости у женщин после лечения рака молочной железы (3).

Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное на 70 женщинах, продемонстрировало достоверное снижение уровня тревожности в основной группе по сравнению с группой контроля. В статье указано, что йогатерапия проводилась еженедельно, практика длилась 60 минут в течение 8 недель. Программа предусматривала мягкие динамические упражнения, дыхательные техники и медитацию. Тревожные симптомы измеряли с помощью шкалы GAD-7, депрессивные симптомы с помощью опросника PHQ-2, а усталость с помощью EORTC QLQ-FA13. По результатам данного исследования отмечено достоверное снижение уровня депрессии и утомляемости в основной группе по сравнению с контрольной. Авторы сделали вывод о том, что йогатерапия может быть использована для облегчения тревожных симптомов у онкологических больных и должны стать предметом дальнейших исследований (7).

Обширное исследование по влиянию йогатерапии не только на психосоциальную составляющую здоровья, но и на физическую провел Carlson. Физические аспекты включали дневной уровень кортизола в слюне, стресс, качество сна и усталость, а также частоту и тяжесть приливов. Психосоциальные аспекты включали уровень тревожности, личностного и социального функционирования, стресса и тревожности, а также такие проявления, как страх перед рецидивом рака, враждебность, расстройство настроения, параноидальные идеи, жизнеспособность.

Carlson использовал опросник C-SOSI для оценки уровня стресса испытуемых пациентов и отметил значительно улучшение в группе, занимающейся йогатерапией, по сравнению с группой контроля.

При оценке суточного уровня кортизола в слюне было выявлено значительное снижение показателя в основной группе в 6 часов утра (t = 4,21, P < 0,001) по сравнению с группой контроля (P = 0,009). Эти результаты нашли подтверждение у одних и опровержение у других авторов. Это стало поводом предположить, что йога может влиять не на выработку кортизола, а на чувствительность рецепторов к противовоспалительным глюкокортикостероидным гормонам. Данная гипотеза требует проведения дальнейших исследований.

Также автор изучил процент апоптоза лимфоцитов и повреждение ДНК у людей, длительно занимающихся йогой и у здоровых добровольцев, не практикующих йогу, и отметил, что самый низкий процент наблюдается в первой группе. Наиболее высокий процент поврежденной ДНК выявлен среди пациентов с раком молочной железы, что может быть прямым результатом лечения рака. Автор предполагает, что регулярные занятия йогой могут частично решить эту проблему. Поэтому пациентам, перенесшим рак молочной железы, уместно начинать йогатерапию на ранних стадиях развития рака, а также продолжать ее после лечения. Это поможет улучшить процессы клеточного восстановления и увеличить способность ДНК к репарации.

Для оценки психофизиологического аспекта автор оценивал качество жизни у пациенток с раком молочной железы и установил достоверную корреляцию между повышением показателей качества жизни и частотой занятий йогой.

Оценка влияния занятий йогатерапией на качество сна не выявила достоверной разницы между основной группой и группой контроля.

В своем исследовании Carlson демонстрирует снижение уровня общей тревожности, а также улучшение личностного и социального функционирования, среди пациентов, занимающихся йогатерапией. Причем чем больше частота занятий йогатерапией, тем значительнее снижались показатели тревожности. Автор подчеркивает важную роль групповой поддержки среди занимающихся, особенно для пациентов, находящихся в начале лечебного пути.

При изучении уровня депрессии автор сообщает о сильной корреляции между занятиями йогатерапией и уменьшением депрессивных симптомов, что приводит к выводу о целесообразности включения йогатерапии в традиционное лечение рака молочной железы.

Автор рекомендует хатха-йогу, как мягкую восстановительную практику. Занятия должны проходить параллельно с традиционным лечением и по крайней мере 6 месяцев после завершения лечения. Автор рекомендует практиковать йогу 3 раза в неделю по 90 минут под руководством квалифицированного инструктора йоги. Домашняя практика йоги возможна только после приобретения основных навыков с обязательным соблюдением техник безопасности. Практика должна состоять из трех основных компонентов: асаны, дыхательные упражнения и медитация. Последняя является важным аспектом для улучшения психического здоровья. Практика асан должна быть одинаковой на каждом занятии с постепенным увеличением сложности. При ограничениях возможностей у пациента автор предлагает использовать дополнительные приспособления, такие как: лавандовые подушки, одеяла, валики и различные опоры для поддержки (5).

Таким образом, данный зарубежный источник рекомендует применение йогатерапии, как дополнительного метода, при лечении рака молочной железы.

Исследований, показывающих эффективность йогатерапии при послеоперационной лимфедеме, значительно меньше и их результаты не столь однозначные.

Так, одно из исследований посвящено обзору данных на тему постмастэктомического отека, опубликованных на разных языках в период с октября 2007 по сентябрь 2018 года. По результатам проведенного анализа были сделаны выводы, что в большинстве исследований наблюдается значительное улучшение состояния лимфедемы, диапазона движений плечевого сустава и подвижности позвоночника после занятий йоги. При этом не замечено корреляции между степенью внеклеточного отека в пораженной руке и длительностью практики йоги (6).

Еще одно пилотное исследование было направлено на оценку влияния 8-недельной практики йоги на объем отека верхней конечности у женщин с лимфедемой, связанной с раком молочной железы. Это было контролируемое испытание, в котором приняли участие 40 женщин, которые были рандомизированы в основную и контрольную группы. Группа вмешательства занималась йогой в течение 8 недель, 2 раза в неделю практика проходила под руководством инструктора и 1 раз в неделю самостоятельно. В группах оценивали уровень качества жизни и объем вытеснения воды с помощью волюметрии для измерения объема отека верхних конечностей. Результаты оценивались на исходной, 4-й и 8-й неделе. Данные анализировались с помощью SPSS. В результате исследования через четыре недели после вмешательства наблюдалась достоверная разница между группами в отношении ролевого функционирования качества жизни (Р = 0,03). Через восемь недель после вмешательства наблюдалась достоверная разница между группами в отношении физического и эмоционального функционирования качества жизни (Р < 0,05). Тенденция к изменению физического, ролевого, эмоционального и когнитивного функционирования возросла и по другим шкалам, таким как усталость, боль, бессонница и финансовые трудности. Показатели в группе вмешательства были значительно ниже. Что касается объема отека, то достоверной разницы между обеими группами на 4-й и 8-й неделе после вмешательства обнаружено не было (Р > 0,05) (9).

МЕТОДЫ ЙОГАТЕРАПИИ В НЕКОТОРЫХ ЙОГИЧЕСКИХ ШКОЛАХ

Школа йоги Асаны Комментарий
Йога Айенгара (верхние конечности «деформация»)

Все стоячие асаны

Без длительных фиксаций

Парватасана

Улучшает венозный и лимфатический отток, выполнять без длительных фиксаций

Халасана

Не рекомендовано, т.к. повышает венозное давление в системе верхней полой вены, затрудняя отток венозной крови и лимфатической жидкости от верхних конечностей

Урдхва Мукха Шванасана

Не рекомендовано, т.к. осевая нагрузка на верхние конечности ухудшает венозный и лимфатической отток

Архо Мукха Шванасана

Не рекомендовано, т.к. осевая нагрузка на верхние конечности ухудшает венозный и лимфатической отток

Адхо Мукха Врикшасана

Не рекомендовано, т.к. осевая нагрузка на верхние конечности ухудшает венозный и лимфатической отток
Гомукхасана Рекомендован динамический вариант

Маричиасана I и III

Возможно выполнение без длительных фиксаций

Ардха Матсиендрасана I

Возможно выполнение без длительных фиксаций

Баддха Падмасана

Не рекомендовано, т.к. в данной асане возможно развитие эффекта «венозных жгутов»

Маласана I

Не рекомендована статическая фиксация

Пашасана

Не рекомендована статическая фиксация
Бихарская школа (лечение рака) Сахаджа-басти-крийя

Процедура возможна только в стадии ремиссии и по специальным показаниям

Сахаджа-данда-дхаути

Процедура возможна только в стадии ремиссии и по специальным показаниям

Сахаджа-агни-сара-дхаути

Возможно выполнении в период ремиссии в отсутствии метастазирования

Враджана-пранаяма

Рекомендовано выполнение, улучшает присасывающее действие грудной клетки на вдохе, а также включает динамический мышечный насос верхних конечностей,  усиливая венозный возврат и лимфатический отток

Агнисара-дхаути

Возможно выполнении в период ремиссии в отсутствии метастазирования

Сахаджа-пранаяма

Рекомендовано выполнение, улучшает присасывающее действие грудной клетки на вдохе, а также включает динамический мышечный насос верхних конечностей, усиливая венозный возврат и лимфатический отток
Сарвангасана Не рекомендовано, т.к. повышает венозное давление в системе верхней полой вены, затрудняя отток венозной крови и лимфатической жидкости от верхних конечностей

Матсьясана

Не рекомендована статическая фиксация, опора на верхние конечности, т.к. происходит затруднение венозного и лимфатического оттока

Пашчиматанасана

Возможно выполнение без длительных фиксаций

Ширшасана

Не рекомендовано, т.к. повышается венозное давление в системе верхней полой вены, затрудняется отток венозной крови и лимфатической жидкости от верхних конечностей

Шавасана

Показана при постамастэктомическом синдроме, активирует парасимпатическую часть вегетативной нервной системы, имеет релаксирующий эффект

МЕТОДИКА ЙОГАТЕРАПИИ

В основе развития постмастэктомического отека лежит затруднение лимфатического и венозного оттока от верхней конечности на стороне операции.

Венозный отток осуществляется в подключичную вену, которая расположена в надключичной ямке перед лестничными мышцами (рис.1).

Венозный отток, рисунок

Подключичная вена, сливаясь с внутренней яремной веной, образует венозный угол, куда впадает лимфатический проток — главный лимфатический коллектор (рис.2). Далее венозная кровь, смешанная с лимфатической жидкостью, через плечеголовные вены попадает в верхнюю полую вену, впадающую в правое предсердие.

Подключичная вена, рисунок

При построении йогатерапевтического алгоритма следует исключить техники, усугубляющие лимфатический и венозный застой и ограничивающие нормальные механизмы венозного возврата и лимфатического оттока, такие как длительные статические фиксации верхних конечностей, осевая нагрузка на руки, например адхо мукха шванасана, цикл марджариасаны.  Данные техники выключают мышечный насос верхних конечностей (1). Некоторые асаны можно использовать в адаптированных вариантах.

Из практики также исключаются фиксации в асанах, значительно повышающих давление в брюшной полости – в первую очередь ардха-навасане и ей подобных. Выполняться асаны на мышцы брюшного пресса должны только в динамическом режиме, хорошо их сочетать с уджайи на вдохе, дополнительно улучшая венозный возврат за счет работы дыхания (1).

После исключения перечисленных техник необходимо построить йогатерапевтический комплекс, включив в него упражнения, благотворно влияющие на процессы венозного и лимфатического оттока.

Обязательным элементом практики при постмастэктомическом синдроме являются сукшма-вьяямы, активно задействующие плечевой пояс и грудную клетку.

После хирургического удаления молочной железы и регионарных лимфатических узлов, а также в результате лучевой терапии, наблюдаются выраженные изменения в виде фиброза и гипертонуса мышц: грудных, лестничных, трапециевидных, передних зубчатых и некоторых других. При напряжении этих мышц нарушаются движения ребер и всей грудной клетки, меняется положение головы и плечевого пояса, уменьшается присасывающие действие грудной клетки на вдохе, ухудшается венозный возврат по системе верхней полой вены. Поэтому важно на самых ранних этапах восстановительного периода использовать суставные разминки, активно задействующие мышечный, а также связочный и суставной аппарат плечевого пояса и грудной клетки в целом. Это позволяет снять локальные мышечные напряжения и равномерно распределить мышечный тонус, оптимизировать работу дыхательной мускулатуры (1).

Следует учитывать тот факт, что подключичная вена проходит через шею, поэтому немаловажными техниками в комплексе будут сукшма-вьяямы на шейный отдел позвоночника.

Важным является использование дыхательных техник в специфическом режиме, направленном на улучшение венозного возврата к сердцу. Для усиления присасывающего действия вдоха следует ввести в практику полное дыхание и освоить технику уджайи на вдохе.

Мощными техниками, увеличивающими венозный возврат, являются брюшные манипуляции (1).

Злокачественные новообразования являются противопоказанием для их выполнения, т.к. улучшение лимфатического и венозного оттока может стимулировать метастазирование опухоли. Однако, после проведенного радикального лечения выполнение таких техник, как уддияна-бандха, возможно.

Не стоит забывать, что постмастэктомический синдром включает в себя не только лимфостаз верхней конечности, но и развитие таких неприятных последствий, как брахиоплексит (повреждение плечевого нервного сплетения). Плечевое нервное сплетение расположено между передней и средней лестничными мышцами. Учитывая это, целесообразно включить в комплекс техники, направленные на улучшение состояния лестничных мышц, например, постизометрическую релаксацию.

В йогатерапевтическом комплексе при постмастэктомическим синдромом важное место занимают техники релаксации, такие как шавасана и йога-нидра. У женщин с данной проблемой значительно повышен уровень тревожности, часто они прибывают в состоянии депрессии. Для нормализации психофизиологического тонуса, снижения ситуационной и личностной тревожности рекомендовано применять дыхательные практики с парасимпатическим эффектом: брамари, чандра-бхедана. Симпатотонические техники, в т.ч. дыхательные, использовать нецелесообразно.

Итак, основными направлениями практики йогатерапии при постмастэктомическом синдроме будут: динамическая практика асан без длительных фиксаций верхних конечностей и без осевой нагрузки на них, техники полного дыхания и уджайи на вдохе, брюшные манипуляции, дыхательные техники с парасимпатическим эффектом, техники произвольной мышечной релаксации.

     Пример йогатерапевтического комплекса:

  1. Предварительная настройка внимания в положении стоя, тренировка полного дыхания;
  2. Вьяямы на плечевой пояс;
  3. Вьяямы на шейный отдел позвоночника;
  4. Пратинада-виньяса с уджайи на вдохе;
  5. Динамический вариант гомукхасаны;
  6. Уддияна-бандха (кисти за затылком для улучшения оттока венозной крови от рук);
  7. Комплекс на стопы;
  8. Вьяямы на коленные и тазобедренные суставы;
  9. Динамический вариант джану-сиршасаны;
  10. Супта-баддхаконасана с ашвини-мудрой;
  11. Вьяямы на суставы верхних конечностей в положении лежа на спине;
  12. Скручивания в положении лежа на спине;
  13. Шавасана.

Материалы и методы

Исследование проведено в период с 19 мая 2020 года по 28 июля 2020 года.

Цель исследования: оценка влияния йогатерапии на проявления постмастэктомического синдрома.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

  1. Разработать йогатерапевтический комплекс с учетом патогенеза развития постмастэктомического синдрома;
  2. Провести комплексную оценку влияния йогатерапии на симптомы постмастэктомического синдрома.

Участницами исследования стали 13 женщин в возрасте от 34 до 56 лет, которые перенесли радикальное лечение рака молочной железы: хирургическое удаление и лучевая терапия. Некоторые участницы также прошли химиотерапию.

Критериями исключения из группы были: возраст старше 60 лет, метастазирование опухоли, тяжелая сопутствующая патология.

Предметом исследования стал послеоперационный лимфатический отек верхней конечности, а также уровень качества жизни, тревожности и депрессии.

Методом оценки лимфатического отёка стало стандартное измерение верхней конечности. Все участницы заполнили приведенную ниже таблицу 3 раза на протяжении исследования: до начала занятий, через месяц после начала занятий, сразу после завершения исследования.

Таблица 1

Место измеренияПравая рукаЛевая рука
У основания пальцев кисти (см)
Лучезапястный сустав (см)
Середина предплечья (см)
Локтевой сустав (см)
Середина плеча (см)
Плечевой сустав (см)
Длина руки от кончика среднего пальца до плечевого сустава (см)

Уровень качества жизни оценивался с помощью стандартного опросника SF-36, уровень личностной и ситуационной тревожности с помощью опросника Спилберга-Ханина, уровень депрессии с помощью шкалы депрессии Бека. Анкеты были заполнены 3 раза в течении исследования: до начала занятий, через месяц после начала занятий, сразу после завершения исследования.

Также все пациенты ответили на вопросы, приведенные в следующей таблице:

Таблица 2

ФИО
Дата рождения
Укажите Ваш вес
Укажите Ваш рост
Дата операции
Сторона операции
Проводилась ли лучевая терапия?
Проводилась ли химиотерапия?
Перечислите основные жалобы на данный момент
Есть ли у Вас сопутствующая патология и какая?
Есть ли у Вас менструальный цикл? Если нет, то укажите дату последней менструации
Перечислите препараты, которые Вы сейчас принимаете
Занимаетесь ли Вы физкультурой? Если да, то опишите вид нагрузки
Какие методы реабилитации уже проводились? (массаж, компрессионный трикотаж, прерывистая пневматическая компрессия)

Занятия по йогатерапии проводились в режиме прямой видеотрансляции два раза в неделю по 60 минут (дистанционный формат занятий был обусловлен пандемией коронавируса, а также тем, что некоторые участницы исследования проживают в других регионах). Основными компонентами комплекса были: мягкая динамическая практика, специализированные дыхательные упражнения, техники релаксации. Кроме того, женщины самостоятельно регулярно выполняли 10-минутный комплекс по предоставленному видео.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

До начала занятий йогатерапией участницы исследования предъявляли различные жалобы: отечность в руке, ограничение подвижности в плечевом суставе, боли в плече и шее на стороне операции. На фоне регулярной практики йогатерапии участницы отметили значительное улучшения самочувствия, уменьшение выраженности симптомов, снижение усталости и утомляемости.

Объем верхней конечности на здоровой стороне и стороне операции измеряли 3 раза: до начала занятий, через месяц после начала занятий и в конце исследования. В таблице 3 приведены результаты измерений только руки на стороне удаленной молочной железы, при этом звездочкой (*) отмечены пациенты, у которых исходно отека не было, и объем здоровой и «поврежденной» руки не отличался. У испытуемых, имевших увеличение объема верхней конечности до начала занятий йогатерапией, произошло некоторое снижение объемов на фоне регулярной практики. Также женщины отметили субъективное ощущение «облегчения в руке».

Таблица 3

ПациентУ основания пальцев, смЛучезапястный сустав, смСередина предплечья, смЛоктевой сустав, смСередина плеча, смПлечевой сустав, см
1181625273841
181624263841
181624263841
2171621,525,52629,5
1714,51922,524,531,5
17141920,52327
3*191614,5163044
191614,5163044
191614,5163044
4*17152223,526.536
17152223,526,536
17152223,526,536
5*191522262527
191522262527
191522262527
6*191623252829
191623252829
191623252829
7*151418232538
151418232538
151418232538
8*211623263441
211623263441
211623263441
9*191621253042
191621252942
191621252942
10*181620253041
181620253041
181620253041
1115,51619,52428,528
15,51619,5242728
15,51619242728
12*191624262943
191624262943
191624262943
131816,528293437
181628293337
181628293337

Также у всех испытуемых был оценен уровень депрессии, а также его динамика. Согласно проведенному анкетированию по шкале Бека, у всех женщин до начала занятий йогатерапией наблюдалась депрессия различной степени выраженности. В большинстве случаев депрессия была легкая или умеренная и лишь в одном случае депрессия была выраженная. На фоне регулярной практики йогатерапии уровень депрессии значительно снизился, результаты проведенного анкетирования по шкале Бека отображены в таблице 4.

Таблица 4

ПациентДо обследования, баллы1 месяц занятий, баллы2.5 месяца занятий, баллы
1975
2710
3100
41187
51253
6963
729188
818138
91372
101265
11291813
12333
1313128

Уровень тревожности был оценен с помощью опросника Спилберга-Ханина. Исходный уровень ситуационной тревожности у пациенток был низкий или умеренный, лишь в одном случае тревожность была выраженная. На фоне регулярных занятий йогатерапией уровень ситуационной тревожности изменился незначительно. Результаты приведены в таблице 5.

Таблица 5

ПациентДо занятий1 месяц занятий2,5 месяца занятий
1252421
224266
3202020
4343025
5202020
6252520
7553428
8312120
9222326
10242024
11413434
12201814
13252521

Исходный уровень личностной тревожности у всех пациенток был высокий (более 45). За время исследования этот показатель снижался, к концу исследования уровень личностной тревожности у некоторых участниц стал умеренным (31-45). Результаты приведены в таблице 6.

Таблица 6

ПациентДо занятий1 месяц занятий2,5 месяца занятий
1584735
2474538
3524335
4545247
5454335
6585147
7524543
8555552
9424341
10555251
11615854
12483546
13524738

Оценка качества жизни проводилась с помощью опросника SF-36. Результаты сведены в таблицы.

  • Физическое функционирование. Исходные показатели у испытуемых были достаточно высокими, что свидетельствует о том, что физическая активность пациентов была не ограничена или незначительно снижена. На фоне регулярных занятий йогатерапией данный показатель заметно улучшился у большинства участниц (таблица 7).

Таблица 7

ПациентДо занятий1 месяц занятий2,5 месяца занятий
1657580
2909090
3909090
4758585
5758080
6758080
7909090
8807580
9808585
10757580
11708085
12959595
13707575
  • Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием. Исходные данные у участниц значительно разнились. У некоторых из них показатели были крайне низкие, что свидетельствует о значительном ограничении повседневной деятельности в связи с физическим состоянием пациенток. Практика йогатерапии не привела к значительному увеличению данных показателей среди участниц с исходно низкими значениями. В то время как у пациенток с умеренными исходными данными наблюдалось заметное увеличение показателей (таблица 8).

Таблица 8

ПациентИсходно1 месяц занятий2,5 месяца занятий
1505070
275100100
3100100100
4255075
5000
67075100
7255050
8000
9000
10252525
11707575
1295100100
13100100100
  • Интенсивность боли. Исходно у участниц исследования интенсивность боли варьировала от слабой до умеренной. Данный показатель указывает на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. На фоне регулярной практики йогатерапии у большинства женщин наблюдалось уменьшение интенсивности болей и повышение показателей по данной шкале. Результаты сведены в таблицу.

Таблица 9

ПациентИсходно1 месяц занятий2,5 месяца занятий
1747484
2100100100
3617274
4625151
5527474
68484100
7727474
8416274
9414151
10627474
11747474
12848484
13727472
  • Общее состояние здоровья. Исходно среди участниц преобладали низкие показатели по данной шкале, что свидетельствует о невысокой оценке своего состояния здоровья в настоящий̆ момент времени и перспектив лечения. Однако, на фоне регулярных занятий йогатерапией наблюдался постепенный прирост данных показателей у большинства пациенток (таблица 10).

Таблица 10

ПациентИсходно1 месяц занятий2,5 месяца занятий
1828585
2929595
3576570
4677075
5626262
6626772
7404545
8404545
9627777
10454545
11454545
12778080
13626767
  • Жизненная активность. Исходные значения данного показателя колебались в диапазоне от 35 до 80 у участниц исследования. Пациентки с низкими баллами вероятнее всего ощущали себя обессиленными и утомленными. Однако, на фоне регулярной практики йоги отмечен прирост показателей жизненной активности. Результаты приведены в таблице 11.

Таблица 11

ПациентИсходно1 месяц занятий2,5 месяца занятий
1354545
2809595
3856570
4706575
5507070
6456060
7304545
8404545
9758595
10606065
11354545
12808080
13707070
  • Социальное функционирование. В целом исходно наблюдались высокие баллы по данной шкале. На фоне практики йоги наблюдалось заметное увеличение данных показателей у всех участниц, что свидетельствует об улучшении физического и эмоционального состояния и нормализации социальных контактов (таблица 12).

Таблица 12

ПациентИсходно1 месяц занятий2,5 месяца занятий
175100100
2100100100
3100100100
47587,5100
562,587,587,5
6100100100
7307575
85087,5100
987,587,5100
10757587,5
1162,57575
12100100100
137587,5100
  • Ролевое функционирование. Исходные показатели были снижены у большинства женщин. Низкие показатели указывают на ухудшение эмоционального состояния, ограничивающее повседневную деятельность. На фоне регулярных занятий йогатерапией отмечался постепенный прирост данных показателей у всех участников исследования. Результаты приведены в таблице 13.

Таблица 13

ПациентИсходно1 месяц занятий2,5 месяца занятий
133,366,766,7
266,7100100
3100100100
466,7100100
5033,366,7
633,333,3100
733,333,366,7
866,766,7100
933,3100100
1066,766,766,7
11033,333,3
1266,7100100
13100100100
  • Психическое здоровье. Исходные значения данного показателя в целом были снижены у участниц исследвания. Регулярная практика йоги привела к незначительному приросту показателей, что свидетельствует об уменьшении уровня депрессии, тревоги, улучшении психического благополучия (таблица 14).

Таблица 14

ПациентИсходно1 месяц занятий2,5 месяца занятий
1606868
2768484
3969696
4606884
5687276
6606876
7244848
8486468
9848888
10606876
11446860
12888888
13687272

ВЫВОДЫ

  1. Практика йогатерапии привела к уменьшению отека верхней конечности на стороне операции;
  2. Практики йогатерапии привела к уменьшению болевого синдрома;
  3. Практика йогатерапии привела к снижению уровня депрессии, тревоги и улучшению эмоционального состояния пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  1. Метод йогатерапии может быть использован для реабилитации пациентов после радикального лечения рака молочной железы;
  2. Йогатерапевтический комплекс должен быть разработан с учетом патогенеза постмастэктомического синдрома;
  3. Рекомендовано раннее начало занятий для достижения наилучших результатов реабилитации.

 

Источники:

  • 1. Йогатерапия: Хатха-йога как метод реабилитации / А.Фролов ; — 2-е изд., испр. и доп. – Москва: Ориенталия, 2016. – 474 с.
  • 2. Клинические рекомендации: лимфоотек после мастэктомии.
  • 3. Bower J et al., 2012 — Julienne E Bower, Deborah Garet, Beth Sternlieb, Patricia A Ganz, Michael R Irwin, Richard Olmstead, Gail Greendale. Yoga for persistent fatigue in breast cancer survivors: a randomized controlled trial // Cancer. 2012. Vol. 118(15). 3766-3775.
  • 4. Carson J et al., 2006 — James W Carson,Kimberly M Carson, Laura S Porter, Francis J Keefe, Heather Shaw, Julie M Miller. Yoga for women with metastatic breast cancer: results from a pilot study // jpsmjournal. 2006. Vol. 33. P. 331-341.
  • 5. Carlson LE et al., 2013 – Carlson LE, Doll R, Stephen J. Randomized controlled trial of mindfulness-based cancer recovery versus supportive expressive group therapy for distressed survivors of breast cancer // J Clin Oncol. 2013. Vol. 31. P. 3119-26.
  • 6. Ching-WenWei et al., 2019 – Ching-WenWei, Yi-ChenWu, Pei-YiChen, Pei-EnChen, Ching-ChiChi, tao-HsinTung.Effectiveness of Yoga Interventions in Breast Cancer-Related lymphedema: A systematic review // Complementary Therapies in Clinical Practise. 2019. Vol. 36. P. 49-55.
  • 7. Hardoerfer K, Jentschke E., 2018 — Katrin Hardoerfer, Elisabeth Jentschke. Effect of Yoga Therapy on Symptoms of Anxiety in Cancer Patients // Karger. 2018. Vol. 41. P. 526 -532.
  • 8. Galliford M., 2017 — Melissa Galliford, BRadTher,Stephanie Robinson, BRadThe, Pete Bridge, MSc, BSc Hons, BSc SFHEA, and MaryAnn Carmichael. Salute to the sun: a new dawn in yoga therapy for breast cancer // J Med Radiat Sci. 2017. Vol. 64(3). P. 232-238.
  • 9. Pasyar N. et al., 2019 – Nilofar Pasyar, Nasanin Barshan Tashnizi, Parisa Mansouri, Sedigheh Tahmasebi. Effect of yoga exercise on the quality of life and upperextremity volume among women with breast lymphedema: a pilot study // Europian journal of onkology nursing. 2019. Vol. 42. P. 103-109.
  • 10. http://oncocentre.ru/clinic/departments/otdelenie-kozhi-kostej-myagkih-tkanej-molochny-h-zhelez/reabilitacija-posle-mastjektomii/