Ревматоидный артрит и йога

Ревматоидный артрит(РА) – аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием хронического артрита и поражением внутренних органов. РА является одним из самых распространённых хронических воспалительных заболеваний и поражает все возрастные группы, но пик начала заболевания приходится на 40-55 лет. Женщины болеют чаще (соотношение 3:1).

ЭтиологияРА остаётся неизвестной. По-видимому, определённое значение (как триггерный фактор) имеют некоторые инфекции (вирус Эпштейна-Барра) и генетическая предрасположенность.

ПатогенезРА в своей основе имеет иммунопатологическое реагирование, в результате чего в синовиальной оболочке суставов запускается воспаление, приводящее к гиперплазии (избыточному росту) синовиальной ткани, которая в дальнейшем разрушает суставной хрящ и лежащую под ним кость. Это приводит к нарушению функций суставов и утрате ими своей нормальной подвижности (анкилозированию). Кроме того, в процесс вовлекается костная ткань, прилежащая к суставу: в этих костных зонах развивается остеопороз, кистозные изменения.

В дальнейшем прогрессирующий патологический иммунный процесс приводит к вовлечению многих органов и систем организма.

Клинические проявления

Основным проявлением РА является поражение суставов. Для РА характерно вовлечение мелких периферических групп: пястно-фаланговые, лучезапястные суставы, межфаланговые суставы стоп (хотя могут вовлекаться и другие суставы). Типичным является множественность и симметричность поражения.

Внесуставные проявления включают: ревматоидные кожные узелки, поражения лёгких (плеврит, интерстициальный фиброз с развитием дыхательной недостаточности), сердца (перикардит), глаз (кератит, синдром сухого глаза).

В связи с тем, что диагностика РА сложна и требует учёта целого ряда критериев, ключевым фактором диагностики является своевременное направление пациента к врачу-ревматологу. Для этого врачам общей практики рекомендуется применение определенных критериев для направления пациента к ревматологу:

• определяемая при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава;
• положительный симптом сжатия кистей и/или стоп;
• утренняя скованность длительностью 30 минут и более [1].

В дальнейшем постановку диагноза и лечение осуществляет врач-ревматолог.

Ревматоидный артрит и йога

Существует ряд научных данных, подтверждающих определённое положительное влияние упражнений и физической активности при РА, заболеваниях суставов и хронических болевых синдромах, в том числе в тех случаях, где в качестве системы упражнений применялась йога. Как и во многих подобных случаях, определённая проблема состоит в том, что в отчетах зачастую не детализируется применяемая программа йоги; в лучшем случае указывается стиль йоги либо отмечается, что “перечень асан определялся индивидуально для каждого участника” – как в нижеприведённом исследовании.

РКИ с участием 75 пациентов, страдающих РА либо ОА коленных суставов и ведущих сидячий образ жизни, оценивало влияние 8-недельной программы хатха-йоги (два 60-минутных класса и одно самостоятельное домашнее занятие в неделю, перечень асан определялся индивидуально для каждого участника). После окончания программы выявлено значительное улучшение (p < 0.05) физического, болевого, витального компонента качества жизни по шкале SF-36.Наблюдалось улучшение подвижности и 6-минутного теста ходьбы; неблагоприятные события не были ассоциированы с занятиями йогой [2].

В другом исследовании в качестве программы реабилитации была использована йога Айенгара (детали программы не приводятся):

РКИ с участием 26 женщин, больных РА, показало, что в результате занятий йогой Айенгара два раза в неделю в течение 6 недель улучшается качество жизни (по шкале HRQoL), уровень боли, слабости и эмоциональный фон; данные изменения сохранялись с течение 2 месяцев после окончания программы занятий [3].

 Интересное направление исследований – изучение влияния упражнений не только на субъективно определяемые результаты, но и на лабораторные показатели:

47 женщин, страдающих РА, в течение одной недели занимались йогой; по окончании программы выявлено снижение уровня нарушений согласно Stanford Health Assessment Questionnaire, а также снижение уровня С-реактивного белка и ревматоидного фактора [4].

 Практика йоги, улучшая качество жизни и эмоциональный фон при ревматоидном артрите, при этом не влияет на кортизоловый фон:

Практика йоги в течение 10 недель (3 раза в неделю по 75 минут) значительно снижает индексы нарушений жизнедеятельности, снижает восприимчивость к боли и депрессию, а также улучшает функции равновесия. При этом не было выявлено значительных колебаний утреннего и дневного кортизола [5].

 Данное исследование еще раз демонстрирует своеобразие гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у пациентов с РА и отличие от таковой у здоровых (подробнее о влиянии практики йоги на уровень кортизола в условиях патологии и здоровьяЗДЕСЬ). Однако, несмотря на ненормальный тип реагирования кортизола, программа йогатерапии оказывает положительное влияние на болевое восприятие, равновесие и эмоциональный фон.

Практика йоги при РА может оказывать позитивное влияние на самочувствие (и, предположительно, на прогноз) путём следующих механизмов.

• Динамические упражнения, обеспечивая регулярное движение суставных поверхностей относительно друг друга, препятствуют формированию внутрисуставного фиброза, спаек, анкилозированию и прогрессированию дисфункций суставов. Физические упражнения увеличивают в большей степени диаметр венозных сосудов по сравнению с артериальными, способствуя венозному оттоку, уменьшению отёчности, удалению продуктов распада, провоспалительных и токсических веществ [6].
• Упражнения в «безболевом диапазоне», задействующие непораженные и неповреждённые сегменты опорно-двигательного аппарата, оказывают ряд метаболических, гормональных и нейротропных эффектов. Усиление перфузии (кровообращения), сопровождающее любые упражнения, обеспечивает периферический распад медиаторов воспаления. Упражнения вызывают перераспределение активности и процессов возбуждения в нервной системе, снижая активность болевых проводящих путей и способствуют выработке эндорфинов [7].
• Техники произвольной мышечной релаксации и концентрации внимания способствуют нормализации эмоционального фона, снижению тревожности и депрессии, изменению порога восприятия хронической боли.

Исходя из изложенного, принципы построения практики йоги при ревматоидном артрите можно сформулировать следующим образом:

• Исключается воздействие на суставы при явных признаках обострения воспалительного процесса: повышении локальной температуры, покраснения, отёчности, усилении болезненности;
• С осторожностью применяются осевые нагрузки на пораженные суставы (например, любые опоры на руки при поражении лучезапястных, локтевых суставов); в стадии ремиссии и при хорошей переносимости подобные элементы могут быть введены в практику, начиная с наиболее мягких и облегченных вариантов;
• Регулярно применяются динамические техники (въяямы) на все основные группы суставов, по возможности — в безболевом диапазоне, с соответствующей безболевому режиму амплитудой и с достаточным количеством повторений (20-30 повторений на каждый сустав). Въяямы выполняются без осевой нагрузки (например, на суставы нижних конечностей – в положениях сидя или лёжа);
• В регулярную практику вводятся техники мышечной релаксации (шавасана, йога-нидра), упражнения на концентрацию внимания и медитация – возможно, в адаптированных положениях тела;
• С целью профилактики дыхательных расстройств (и коррекции в случае их развития) используются техники на развитие функций внешнего дыхания: въяямы на плечевой пояс и грудную клетку, полное дыхание, уджайи;
• Практика строится с учетом получаемой фармакотерапии. Пациенты с РА, как правило, регулярно принимают НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) – которые, как побочный эффект, могут вызывать поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатипёрстной кишки; при наличии такой склонности ограничиваются или исключаются техники, стимулирующие желудочную секрецию (уддияна-бандха и агнисара-даути-крийя, капалабхати, варианты майюрасаны, глубокие скручивания, асаны с повышением внутрибрюшного давления, подробнее ЗДЕСЬ). В ряде случаев имеет место приём глюкокортикоидов – серьёзное обстоятельство, которое также следует учитывать (подробнее – в статье «Йога и глюкокортикоидная терапия»).
• Часть случаев РА сопровождается значительно выраженным остеопорозом (как самостоятельное проявление РА либо как побочный эффект терапии глюкокортикоидами); для уточнения наличия и степени остеопороза желательно проведение ДРА-денситометрии; при тяжелых степенях остеопороза практика строится с учётом этого, подробнее;ЗДЕСЬ.

В тех случаях, когда проявления РА умеренные (например, незначительно затронуты лишь отдельные мелкие суставы кистей), назначенная фармокотерапия эффективна и пациент находится в стадии стойкой ремиссии, возможна практика йоги на общих основаниях и в общей группе.

Хорошим вспомогательным средством для повышения эффективности базисной терапии и программ реабилитации могут быть фитотерапевтические композиции, содержащие растения с противовоспалительными свойствами.