Противопоказания в практике при клинически значимом остеохондрозе

Боли в спине в большинстве случаев связаны с процессами дегенерации позвоночного столба и носят название неспецифических болей. В этом случае стратегия йогатерапии обычно строится по двум направлениям: во-первых, из практики исключаются потенциально опасные элементы, способные ухудшить течение заболевания (при дегенерации дисков, например, это могут быть чрезмерные осевые нагрузки, увеличивающие давление на межпозвонковый диск), во-вторых, в практику должны быть введены элементы, целенаправленно оказывающие положительное воздействие на заболевание (например, тракционные техники).

Кроме того, практика должна быть доступной и легко воспроизводимой, чтобы пациент сразу мог взять её на вооружение. При соблюдении данных требований практика йоги может именоваться терапевтической.

Йогатерапия неспецифических болей в спине должна отвечать вышеперечисленным требованиям. Рассмотрим основные направления и принципы, по которым должна строиться программа занятий в этом случае.

Техники, противопоказанные при неспецифических болях в спине

Следует подчеркнуть, что перечисленные ниже противопоказания, как  правило, носят относительный характер. В практике мы порой сталкиваемся с тем, что те или иные техники йоги (например, наклоны к прямым ногам) не вызывают ухудшений и более того, в некоторых случаях приносят облегчение. Это связано с индивидуальными биомеханическими особенностями каждого отдельного человека и его позвоночного столба: в каких-то случаях при глубоком сгибании или разгибании позвоночника пульпозное ядро смещается вперед, а в каких-то  - назад, что обусловливает вариабельность индивидуальных эффектов, которые можно выяснить только опытным путем.   Некоторые современные школы двигательной реабилитации предлагают подходы, противоречащие тому, что будет изложено ниже.

Однако предлагаемая методика йогатерапии и её принципы имеет несомненное, на наш взгляд, преимущество - многолетний опыт безопасного использования в индивидуальном и групповом формате занятий. Данный подход, включая изложенные ниже ограничения, позволяет применять метод без обострений и ухудшения состояния, добиваясь положительного эффекта при неспецифических болях в спине, в том числе в групповом формате занятий, когда индивидуальный подбор упражнений затруднен или невозможен.

Глубокие наклоны вперёд к прямым ногам

Применительно к болевым синдромам поясничного отдела — это пашчимоттанасана, уттанасана, джану-сиршасана, а также подобные им асаны, в которых прямая нога (или обе ноги) приводятся к корпусу: урдхва-мукха-пашчимоттанасана, глубокие варианты падангуштхасаны и т.п. Применительно к грыжам шейного отдела данное противопоказание касается глубоких наклонов головы вперёд, джаландхара-бандхи, а также асан, в которых она выполняется (сарвангасана, халасана и т.п.).

При сгибании позвоночника (движение, происходящее при наклоне) межпозвонковое пространство уменьшается, увеличивается давление в передних отделах диска; пульпозное ядро смещается назад и давит на задние волокна кольца [Капанджи, 2009]. В том случае, если повреждения фиброзного кольца и выпадения пульпозного ядра уже имеют место, наклоны вперёд могут увеличить или спровоцировать грыжевое выпячивание. Наклоны вперёд провоцируют дебют заболевания в 12–13% всех случаев [Попелянский, 2011]. Это реже, чем при подъёме тяжестей (64%), но всё же достаточно часто, чтобы считать эту позу неблагоприятной для течения остеохондроза.

При выполнении наклона к прямым ногам часть этого движения происходит за счёт поворота таза на оси тазобедренных суставов; принято считать, что в этом случае поясница остаётся прямой, положение позвонков относительно друг друга не меняется — следовательно, такой наклон для поясницы безопасен. Однако подвижность тазобедренных суставов (в том числе и в этой плоскости) у разных людей различна; в определённый момент объём этого движения исчерпывается и дальнейший наклон происходит уже за счёт сгибания поясничного отдела — со всеми вытекающими (описанными выше) последствиями. У людей с жёсткими связками и мышцами задней поверхности бёдер поворот таза может ограничиваться также натяжением этих структур. Момент, в который прекращается движение таза и начинается сгибание позвоночника, очень сложно точно уловить — речь идёт в буквальном смысле о миллиметрах, которыми измеряются соотношения тел позвонков, расположения пульпозного ядра и фиброзного кольца, и в определённый момент наклон вперёд, выполняемый, как нам кажется, за счёт поворота таза, может привести к смещению пульпозного ядра кзади.

Даже к таким на первый взгляд мягким вариантам сгибания в тазобедренном суставе с прямой ногой, как супта-падангуштасана-1 (рис. 59), следует относиться осторожно, особенно у больных, недавно перенёсших обострение поясничных болей. При этом следует заметить, что на практике супта-падангуштасана-1 в ряде случаев оказывает положительный эффект — по-видимому, в этих случаях происходит рефлекторное снятие мышечных спазмов поясничного отдела.

Глубокие разгибания позвоночника

Тест на симптом Ласега

При поясничных грыжах допустимы и даже желательны неглубокие безопасныеасаны на разгибание, выполняемые лишь мышцами спины из положения лёжа на животе, без опоры на руки: сарпасана, нираламба-бхуджангасана, различные варианты шалабхасаны.

Скручивающие элементы сидя и стоя

Фиброзное кольцо межпозвонкового диска состоит из соединительнотканных волокон, сращивающихся с телами позвонков и располагающихся в различных направлениях. При осевой ротации волокна, идущие по направлению движения, расслабляются, а волокна с противоположным направлением — растягиваются; натяжение волокон максимально в центральных волокнах кольца, имеющих наиболее косое направление. Пульпозное ядро за счёт этого сильно сдавливается [Капанджи, 2009]. Наличие вертикальной осевой нагрузки, а также дополнительных смещений в виде сгибания увеличивает давление на пульпозное ядро и нагрузку на фиброзные волокна кольца. Поэтому при клинически значимых грыжах дисков не выполняются скручивания сидя (ардха-матсиендрасана, маричиасана и т.д.) и стоя (все варианты стоячих асан типа «паривритта»). Категорически нежелательны сочетания скручиваний с наклонами (паривритта-джану-сиршасана, тирьяка-бхуджангасана и ей подобные).

В йогатерапии неспецифических болей в спине используются скручивания лёжа в динамических и статических вариантах; в данном случае отсутствует осевая вертикальная нагрузка, усиливающая давление на диск; кроме того, нет выраженных сгибаний и разгибаний. Как показывает практика, скручивающие элементы в горизонтальном положении позвоночника при болях в спине безопасны в использовании.

Осевые нагрузки на позвоночный столб

Увеличение осевой нагрузки на межпозвонковый диск способно усилить грыжевое выпячивание или спровоцировать его. Поэтому исключаются асаны, в которых возрастает осевая вертикальная нагрузка — например, сиршасана с полной или частичной опорой на голову, уттана-падасана и подобные им, при грыжах шейного отдела позвоночника.

Прыжки и резкие движения

Отбросы ног в чатуранга-дандасану, прыжки из одной асаны в другую и резкие вьяямы с аплитудными движениями корпуса могут вызвать смещение грыжевого выпячивания, рефлекторый мышечный спазм и ухудшение симптоматики.