Йогатерапия вегетативных расстройств

Работа внутренних органов управляется с помощью так называемых «регулирующих систем». Современная наука выделяет три регулирующих системы: нервная, эндокринная и иммунная. Каждая из них способна осуществлять передачу сигналов в организме; нервная с помощью электрофизиологических импульсов, распространяющихся по нервных волокнам, эндокринная распространяет сигнальные молекулы-гормоны по кровеносному руслу, иммунные клетки взаимодействуют друг с другом и также осуществляют передачу информационных сигналов.

Тесное взаимодействие этих трёх регулирующих систем настолько очевидно, что в последнее время принято говорить о «нейро-иммунно-эндокринной системе». Яркой иллюстрацией этих взаимосвязей может послужить гипоталамо-гипофизарная система: будучи отделом головного мозга, при этом она является высшим регуляторным центром эндокринной системы.

Устройство нервной системы

Если поговорить о нервной системе как об отдельном элементе регуляции жизненных процессов, то для удобства её следует разделить (хотя и с некоторой долей условности) во-первых, на центральную (головной и спинной мозг) и, во-вторых, на периферическую. Последняя может быть разделена на соматическую и вегетативную нервную систему. Соматическая нервная система управляет работой скелетной мускулатуры. Вегетативная нервная система (ВНС) заведует работой внутренних органов.

Вегетативная нервная система (ВНС)

Название «вегетативная» происходит от латинского «vegetabilis» - растительный. То есть ВНС обеспечивает регуляцию нашего «растительного», или точнее – «животного» существования. Переваривание, всасывание, выделение, поддержание артериального давления, секреция слизи – все эти процессы, независимые от нашего сознания и волевого управления, регулируются вегетатикой.

Функции ВНС можно также обобщить под термином адаптация – приспособление к меняющимся условиям. Ежесекундно, ежечасно и ежедневно наш организм приспосабливается к изменениям условий внешней среды – смена положений тела, сна и бодрствования, эмоционального состояния, времени суток и сезонов, перелёт в другой часовой пояс, в другие климатические условия – всё это требует перестройки наших внутренних процессов. Огромное количество параметров тела постоянно колеблется, чтобы соответствовать текущей ситуации. Меняется частота сокращений сердца, глубина дыхания, мышечный тонус, секреция пищеварительных ферментов, гормональный фон, биохимические показатели крови и многое другое. Эти постоянные колебания называются гомеостазом, или динамическим постоянством внутренней среды. Суть гомеостаза состоит в постоянных динамических колебаниях параметров, не выходящих за рамки нормальных значений.

Поддержанием гомеостаза и занимается вегетативная нервная система. ВНС имеет три основные отдела. Симпатическая нервная система (СНС) занимается процессами активации и возбуждения и включается в условиях стресса. Парасимпатическая нервная система (ПСНС), напротив, отвечает за процессы торможения, релаксации и успокоения. Метасимпатическая нервная система занимается автономной регуляцией работы кишечника, стоит несколько особняком и в рамках данной статьи не рассматривается.

Симпатическая нервная система (СНС)

Симпатическая система анатомически и функционально не является только нервной структурой. Её неотъемлемой частью является мозговое вещество надпочечников, в стрессовой ситуации выбрасывающее в кровь адреналин. Поэтому часто используется термин «симпатоадреналовая система». Данная система существует для того, чтобы в случае необходимости максимально быстро привести организм в состояние боеготовности, включить все ресурсы, необходимые для выживания.

В 1936 году канадский физиолог Ганс Селье разработал учение об «общем адаптационном синдроме». В основу его легло понятие стресса как неспецифической приспособительной реакции организма. Реакция стресса является неспецифической, одинаково проявляясь в разных ситуациях: при физической нагрузке, эмоциональном возбуждении, страхе и сильной радости симпатическая нервная система запускает один и тот же сценарий.

Эволюционно СНС была сформирована для обеспечения выживания. В условиях бегства, борьбы или погони организм должен быстро перестроить, адаптировать все свои системы: активно заработавшие мышцы должны получать должное количество кислорода, для этого в считанные секунды перестраивается кровообращение и дыхание, поднимается артериальное давление, учащается сердцебиение, активируется распад энергоносителей (жиров и углеводов). Если все эти процессы будут разворачиваться медленно, то адаптация будет неадекватна ситуации и организм либо будет кем-то съеден (так как не сможет быстро убежать), либо умрет от голода (так как не сможет догнать жертву), либо останется без потомства (не сумев отстоять свои права на самку в бою с другим самцом). Поэтому и была сформирована симпатоадреналовая система, способная быстро развернуть сценарий стресса – типовой приспособительной реакции, которая помогает организму выживать и продолжать род.

Анатомически СНС берет начало в грудном и поясничном отделах спинного мозга - -там лежат скопления нервных клеток, именуемые симпатическими ядрами. Симпатические волокна выходят из спинного мозга и переключаются на следующий пункт – симпатические паравертебральные (околопозвоночные) ганглии (от греч. ganglion – узел), расположенные вдоль всего позвоночника; посредством нервных веточек они соединены в симпатические стволы, расположенные вдоль всей длины позвоночника по обе его стороны. От симпатических стволов отходят периферические волокна, обеспечивающие иннервацию внутренних органов. Под действием нервных симпатических сигналов внутренние органы и меняют свою активность.

Анатомическая схема симпатической нервной системы

Часть симпатических волокон иннервирует надпочечники. Мозговое вещество надпочечников происходит из эмбрионального вещества нервной ткани - этим и обусловлена их тесная функциональная связь. Выделение адреналина надпочечниками регулируется нервной системой. И надпочечники, и симпатические ганглии включают примерно однотипные ответы в системах и органах, и именно это позволяет объединять их в единую симпатоадреналовую систему.

Парасимпатическая нервная система (ПСНС)

Парасимпатическая нервная система (ПСНС) была открыта несколько позже, чем симпатическая, и потому получила такое родственное название («околосимпатическая»). В противоположность СНС, парасимпатика оказывает тормозные и расслабляющие влияния. Выражаясь образно, парасимпатика включается тогда, когда индивидуум догнал свою жертву, съел её и лёг отдохнуть. Вот тут-то и нужны механизмы релаксации, восстановления и накопления ресурсов; включение этих-то механизмов и регулирует парасимпатическая система.

Анатомически ПСНС берет своё начало в продолговатом мозге. Оттуда выходит основной парасимпатический нерв, за свою разветвлённость получивший название блуждающего. По-латыни «блуждающий» - vagus, и поэтому многие парасимпатические эффекты часто именуются «вагусными». Блуждающий нерв выходит из полости черепа, в полости грудной клетки даёт многочисленные разветвления, идущие к лёгким и сердцу, проходит в брюшную полость, где так же даёт обильные периферические ветви.

Вторая часть ПСНС берёт начало в крестцовом отделе спинного мозга, формируя парасимпатическое крестцовое сплетение. Его ветви иннервируют органы малого таза (мочевой пузырь, прямую кишку, внутренние и наружные половые органы), область промежности и ануса. Крестцовое сплетение имеет тесные взаимосвязи с блуждающим нервом и парасимпатической системой в целом.

Анатомическая схема парасимпатической нервной системы

Парасимпатика находится в функциональном антагонизме по отношению к симпатике. При активации ПСНС артериальное давление снижается, снижается частота работы сердца, сократимость и возбудимость миокарда, скелетная мускулатура расслабляется, снижается распад энергетических субстратов и активируется их синтез. Высокий тонус парасимпатики активирует лишь деятельность пищеварительного тракта – как говорится, поели – можно отдохнуть, расслабиться и переварить съеденное.

Конечно, в жизни всё не так просто. Порой вегетативный тонус по-разному проявляется на уровне разных органов и систем. Могут наблюдаться ситуации, в которых одновременно активируются оба отдела вегетативной системы. Очень иллюстративен такой пример, как половой акт: на фоне общей активации дыхания и кровообращения (что обеспечивается симпатической НС) имеет место высокий тонус парасимпатики, обеспечивающий изменение состояния половых органов.

В целом СНС и ПСНС – не столько конкуренты, сколько неразрывные части одного целого, обеспечивающие равновесие процессов адаптации и жизнедеятельности.

Одним из информативных методов оценки вегетативной системы, её реактивности, взаимоотношений симпатического и парасимпатического отделов является вариабельность сердечного ритма (ВСР). В норме частота сердечных сокращений никогда не бывает абсолютно стабильной и ригидной; у здорового человека в результате меняющихся условий внешней и внутренней среды, непрерывных процессов адаптации частота сердечного ритма также непрерывно меняется – то замедляясь, то ускоряясь (в определенных, нормальных пределах). Исследование ВСР включает в себя целый ряд параметров, подробно характеризующих ВНС и позволяет получить представление о вегетативном тонуса конкретного организма. Поэтому ВСР часто применяется в научных исследованиях, посвященных ВНС.

Для удобства восприятия основные эффекты двух отделов вегетативной нервной системы сведены в таблицу.

Таблица 1

Воздействие йоги на нервную систему

Различные техники йоги способны значительно сдвигать вегетативный баланс в ту или иную сторону. Многие из них основаны на прямолинейных физиологических рефлексах и аналоги этих техник применяются в клинической медицинской практике (пример – массаж каротидной зоны в неотложной кардиологии и джаландхара-бандха, оба приёма воздействуют на барорецепторы и тем самым стимулируют парасимпатику, приводя к общим тормозящим воздействиям).

Часть техник не задействует конкретные рефлекторные дуги, но тем не менее, тоже опосредованно влияет на тонус ВНС. К примеру, при активации ПСНС мышечный тонус снижается; если же мы сознательно расслабляем скелетную мускулатуру, это будет способствовать преобладанию парасимпатического тонуса: исследования показывают, что Йога-нидра, выполняемая как часть занятий хатха-йогой, либо как изолированная техника, в обоих случаях приводит к изменениям ВСР, свидетельствующим о повышении парасимпатического тонуса (Markil N. et al., 2012).

При активации симпатического отдела дыхание учащается; если мы будем сознательно учащать дыхание (например, выполняя технику капалабхати) - это приведет к сдвигу вегетатики в сторону СНС, что также подтверждается многочисленными научными исследованиями.

Вегетативный тонус меняется в течение каждого дыхательного цикла: на вдохе повышается тонус СНС, на выдохе активируется ПСНС; у людей с лабильной вегетатикой дыхательная вариабельность сердечного ритма бывает очень заметна (чаще это лица с преобладанием Вата-доши - для данной конституции характерна лабильность, высокая подвижность нервной системы). Порой эти дыхательные колебания ЧСС во время разных фаз дыхательного цикла не столь заметны, но у здорового человека их всегда можно выявить с помощью специальных методов. Меняя соотношение вдоха и выдоха, мы можем влиять на соотношение симпатики и парасимпатики: удлинённый выдох дает возможность проявить себя парасимпатическим влияниям, а резкий, укороченный, форсированный выдох – напротив, будет подавлять парасимпатический тонус и «выдвигать» на передний план симпатику. Дыхание в частотой 6 в минуту и пропорцией 1:2 (выдох в два раза длиннее вдоха), применяемое у пациентов, страдающих эсссенциальной гипертензией, в возрасте 20-50 лет, в течение 3 месяцев дважды в день по 5-7 минут, приводит к снижению САД на 12% и ДАД на 7% (P < 0.001); данные изменения сопровождались значимыми изменениями кожно-гальванического сопротивления и частоты дыхания (Adhana R., 2013).

Как вариант дыхательного паттерна с удлинением выдоха может рассматриваться брамари-пранаяма: выполняемая с частотой дыхания 5 раз в минуту в течение 45 минут, брамари приводит к значимому снижению АД, ЧСС и двойного произведения по сравнению с контролем (Kuppusamy M. et al., 2016).

Впрочем, результаты варьирования различных пропорций вдоха и выдоха не всегда дают однозначный результат. 27 волонтеров выполняли различные дыхательные паттерны с частотой 6 в минуту (разница паттернов заключалась в различных соотношениях вдоха и выдоха: 5:5, 3:7 и 7:3). При исследовании различных параметров ВСР не выявлено существенных различий во время выполнения данных дыхательных паттернов. По мнению авторов, наиболее значимым параметром, определяющим вегетативный тонус, является сама частота дыхания, а не соотношение его фаз (Paprika et al., 2014).

Исследуемые здоровые волонтеры (25-40 лет), находясь в удобной позе (сукхасана), выполняли бхастрика-пранаяму с частотой 6 в минуту (очевидно, имеется в виду полное дыхание – А.Ф.), вдох выполнялся в течение 4 секунд, выдох в течение 6 секунд, в течение 5 минут. Другая группа выполняла аналогичную технику дыхания после приема 20 мг гиосцин-N-бутилбромида (блокатор парасимпатических рецепторов). В группе бхастрики зарегистрировалось значительное снижение САД и ДАД, с умеренным снижением ЧСС. Никакого значительного снижения АД и ЧСС не наблюдалось в группе, которая выполняла те же дыхательные упражнения после приёма холиноблокаторов. Таким образом, снижение АД и ЧСС при выполнении медленного дыхания обусловлено активацией парасимпатической системы (Pramanik T. Et al., 2009).

Давним предметом исследований являются варианты асимметричного изолированного дыхания через разные ноздри. И хотя результаты исследований не всегда однозначны, большинство их позволяет говорить о наличии функциональной асимметрии представительства ВНС в головном мозге, а также о возможности влиять на тонус ВНС путем воздействия на слизистую носоглотки (в том числе методами асимметричного дыхания). Так, одно из исследований показывает, что изолированное дыхание через правую ноздрю существенно повышало САД, ДАД и среднее АД; попеременное дыхание приводило к снижению САД и ДАД, после дыхания через левую ноздрю наблюдалось снижение САД и среднего АД. Авторы делают вывод, что изолированное унилатеральное дыхание может оказывать различное влияние на артериальное давление, по-видимому, путем различных механизмов (Raghuraj P., 2008). Подробный обзор научных источников и практических аспектов асимметричных типов дыхания представлен в отдельной статье.

Интригующим аспектом воздействия йогических техник на ВНС является влияние различных типов асан. Давнее предположение (не получившее, впрочем, достаточных доказательств до настоящего времени) декларирует симпатотонический эффект асан на разгибание позвоночника (бхуджангасана, матсиасана, уштрасана и т.п.) и парасимпатотонический эффект асан на сгибание (пашчимоттанасана, джану-сиршасана и т.п.). В определенной степени данный постулат подтверждается практическими наблюдениями, хотя накопленные результаты исследований пока не позволяют однозначных выводов. Исследование с участием 22 здоровых волонтёров оценивало влияние различных асан на параметры кровообращения (ЧСС, САД и ДАД), которые оценивались до и после выполнения Дханурасана, Вакрасана (на обе стороны), Джану Сиршасана (на обе стороны), Матсиасана и Шавасана по 30 секунд. ЧСС и АД также оценивались в восстановительном периоде на 2, 4, 6, 8 и 10 минуте после выполнения. В целом были выявлены существенные изменения параметров после выполнения и в восстановительном периоде. Выявлено значительное увеличение ЧСС после выполнения Дханурасаны. Снижение САД по сле Вакрасаны (правая сторона) было значительно более выраженным по сравнению с Шавасаной (4, 6 и 8 мин) и Джану Сиршасаной (на левую сторону, 6 и 8 минута). ДАД значительно снизилось после выполнения Джану Сиршасаны (левая) по сравнению с Вакрасаной (правая, 6 и 8 минута). Авторы делают вывод, что гемодинамическкие изменения сразу же после асан и в периоде восстановления имеют определенные различия, возможно, обусловленные различной сложностью поз, различной выраженности сжатия внутренних органов; имеются также различия в выполнении право- и левостороннего выполнения Вакрасаны и Джану сиршасаны, возможно, из-за различного воздействия на различные внутренние структуры. Более значительная активность и реагирование ВНС после выполнения асан по сравнению с Шавасаной позволяет предполагать, что усилие, предшествующее релаксации, может генерировать более широкий отклик ВНС (Bhavanani A.B., 2014).

Перевёрнутые асаны могут оказывать разнонаправленное действие на тонус ВНС, что зависит от множества факторов – вовлечённости скелетной мускулатуры, степени освоения асаны, психоэмоциональной реакции индивида, воздействия на те или иные рефлекторные оны (джаландхара-бандха в сарвангасане). В частности, сиршасана оказывает симпатотоническое действие, что подтверждается результатами исследований: повышение тонуса симпатической нервной системы наблюдалось после выполнения 2-минутной сиршасаны как при выполнении стандартного варианта (без опоры ног на стену), так и с опорой ног на стену (Manjunath N.K., 2003).

В качестве техник, сдвигающих общий тонус ВНС в сторону папасимпатического преобладания, рассматриваются и медитационные техники. Сравнительное исследование, включавшее 50 человек, практикующих медитационные техники Раджа-йоги в течение 5 лет, и 50 человек, не практикующих медитацию, показало статистически значимый сдвиг вегетативного баланса в сторону парасимпатической системы у практикующих медитацию; оценивались такие параметры, как ЧСС, САД и ДАД, а также кожногальваническое сопротивление; p < 0.001 (Bharshankar J.R. et al., 2015).

Основные влияния йогических техник на ВНС сведены в нижеприведенную таблицу. Отнесение каждой техники в ту или иную колонку отчасти основано на научных исследованиях, отчасти – на клинических наблюдениях, логических выводах и практическом опыте.

Таблица 2

Множество исследований показывают, что практика йоги в целом обычно способствует преобладанию парасимпатических влияний. Практика йоги, включающая асаны, пранаяму и техники медитации, выполняемая по 1 часу ежедневно в течение месяца под руководством сертифицированного инструктора, повысила вариабельность сердечного ритма и тонус парасимпатической НС у здоровых волонтеров; P < 0.05 (Vinay A.V., 2016). Как показывает РКИ с участием 208 пациентов, страдающих ИБС, практика йоги в течение 18 месяцев по 40 минут в день 5 дней в неделю статистически достоверно снижает САД, ДАД и ЧСС (P < 0.05) по сравнению с контролем (Pal A. et al., 2013).

Возникает естественное предположение о том, что любые физические нагрузки (а не только йога) могут аналогично влиять на тонус ВНС, повышая уровень парасимпатической активности. Попытки ответить на этот вопрос предприняты в нескольких исследованиях. Сравнительное исследование с участием 1200 здоровых волонтеров показало, что практика йоги в большей степени способствует активации парасимпатического тонуса ВНС по сравнению с занятиями бегом и сидячим образом жизни (Peter R. et al., 2015). Проспективное рандомизированное сравнительное исследование с участием 100 волонтеров, ведущих сидячий образ жизни, сравнивало влияние на ВСР 12-недельной программы йоги и плавания. Исследование продемонстрировало улучшение параметров вариабельности сердечного ритма в обеих группах, однако отдельные параметры ВСР демонстрируют более явное улучшение в группе йоги по сравнению с группой плавания (Sawane M.V. et al., 2015). Таким образом, есть основания считать, что йога имеет преимущества по сравнению с другими видами физической активности как более эффективный способ повышения парасимпатического тонуса.

Однако, несмотря на множество отдельных исследований, с точки зрения строгой доказательности пока не всё очевидно. Мета-анализ, включающий 14 рандимизированных контролируемых исследований, не смог представить убедительных данных об эффективности йоги в модуляции ВСР у здоровых субъектов. Для получения более убедительных результатов будущие исследования должны будут учесть многочисленные методологические недостатки предыдущих исследований (Posadzki P. et al., 2015). Очевидно, что имеет значение неоднородность йогических программ, используемых в различных исследованиях.

Причины и симптомы расстройства ВНС

В клинической практике расстройства вегетативной системы встречаются очень часто. Как правило, провоцирующим фактором вегетативной дистонии является общее перенапряжение нервной системы, хронический психоэмоциональный стресс, нарушения нормального режима труда и отдыха. Функциональным расстройствам вегетатики наиболее подвержены люди с конституциональным преобладанием Вата-доши: низкий порог возбуждения и истощаемость нервной системы быстро приводит к разрегуляции вегетативных центров головного мозга и система утрачивает способность к нормальной адаптации. В результате внутренние органы перестают адекватно приспосабливаться к текущей ситуации, что приводит к самым разнообразным недомоганиям. Чаще всего проявления затрагивают систему кровообращения: нарушается нормальная вегетативная регуляция сосудистого тонуса и работы сердца, артериальное давление становится чрезмерно низким или приобретает тенденцию к повышению, могут быть приступы сердцебиения или ощущения перебоев в сердце. При этом обследования не выявляют никакой патологии в сердечно-сосудистой системе. То есть данная патология не является органической (другими словами, не имеет изменений на уровне тканей и органов). Вегетативные отклонения относятся к функциональной патологии, которые являются расстройствами процессов регуляции.

Кроме сердечно-сосудистых проявлений, вегетативные отклонения способны реализовываться в самых разных системах организма: могут иметь место нарушения регуляции дыхания («не могу вдохнуть полной грудью»), пищеварения (расстройства стула, нарушения моторики кишечника и других пищеварительных органов, боли в животе). Со стороны нервной системы нередко наблюдаются головные боли, головокружения, онемения рук и ног, ощущения мурашек.

Вегетососудистая дистония: причины, симптомы, виды

Для формулировки диагноза при вегетативных расстройствах очень часто используются такой термин, как «вегето-сосудистая дистония (ВСД)». Этот термин не очень точен, так как отражает вовлечение в процесс лишь сосудистой системы, между тем проявления вегетативных дисбалансов намного разнообразнее.

Однако по проявлениям со стороны кровообращения можно выделить несколько типов ВСД. Вегето-сосудистая дистония по гипотоническому типу характеризуется преобладанием парасимпатического тонуса: пониженное артериальное давление приводит к головокружениям, головным болям, обморочным состояниям. Нередко имеется редкий пульс, зябкость, метеочувствительность.

ВСД по гипертоническому типу связана с избыточным тонусом симпатики и проявляется склонностью к умеренным повышениям артериального давления, учащенному сердцебиению.

Выделяют также ВСД по кардиальному типу (основные проявления - неприятные субъективные ощущения в области сердца). Здесь, как и при других вариантах ВСД, отсутствует органическая патология сердца, а болезненные ощущения связаны с богатой и сложной иннервацией данной зоны.

И, наконец, выделяется смешанный тип ВСД, при котором в разных вариантах имеются различные вышеперечисленные симптомы.

Терапия ВСД должна прежде всего начинаться с нормализации режима труда, отдыха и питания, восстановления ночного сна, нормализации психоэмоциональной обстановки. Нередко бывает достаточно сменить обстановку, уехать в отпуск, чтобы вся симптоматика ВСД исчезла.

Однако устраниться из социальной жизни удаётся не всегда, и для долгосрочной нормализации вегетативного тонуса следует строить практику йоги так, чтобы соотношение техник, стимулирующих симпатический и парасимпатический отдел ВНС, было бы оптимальным для каждого конкретного случая.

При ВСД по гипотоническому типу следует строить практику с преобладанием симпатических техник: сукшма-въяяма с форсированным выдохом, активные формы сурья-намаскар, динамическая практика асан с преобладанием прогибов, сурья-бхедана.

При ВСД по гипертоническому типу (как и гипертоническая болезнь) в практику в большем объёме вводятся релаксационные техники, уджайи с удлиненным выдохом, брамари, уддияна-бандха, чандра-бхедана, тратака, мула-шодхана.

Разумеется, в жизни всё, как обычно, сложнее. Поэтому зачастую приходится иметь дело со смешанными формами и подбирать практику сугубо индивидуально, помня о принципах компенсации и расставляя нужные акценты, как того требует текущая ситуация. Однако понимание изложенных принципов помогает строить индивидуальную практику, помогая организму находить столь нужное равновесие.

Как показывает практический опыт, системная, разносторонняя и сбалансированная практика йоги оказывает в целом тренирующее действие на вегетативную нервную систему, повышая её эффективность и приспособляемость, увеличивая общий адаптационный резерв организма. При смешанных формах вегетативных расстройств чаще всего целесобразно применять программы йоги, задействующие как симпатотонические, так и парасимпатотонические техники, которые чередуются друг с другом в соответствии с принципами компенсации.