Йогатерапия при синдроме раздраженного кишечника

Определение

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это функциональное расстройство кишечника,
характеризующееся периодически возникающей болью в животе в сочетании с нарушением частоты и/или консистенции стула. 

Функциональное расстройство означает, что возникающие симптомы никак не связаны со структурными изменениями в органах желудочно-кишечного тракта. То есть при обследовании таких пациентов (анализы крови, УЗИ, колоноскопия и др) врач не находит органической патологии (признаков воспаления, инфекции, новообразований), которые могли бы объяснить возникновение данных симптомов.
Но при этом нарушается нервная и гормональная регуляция работы органа, что приводит к расстройствам его функций: изменяется моторика кишечника, повышается его чувствительность к раздражителям. 

При постановке диагноза СРК необходимо опираться на результаты обследований (исключение органической патологии, объясняющей симптомы со стороны ЖКТ) и критерии Римского IV консенсуса*. 

Необходимые критерии для постановки диагноза СРК:

§ рецидивирующая боль в животе, возникающая по меньшей мере 1 раз в неделю, которая характеризуется двумя и более признаками:

§ связана с дефекацией (усиливается до и проходит после)

§ сочетается с изменением частоты дефекации и/или формы кала

§ симптомы должны отмечаться у больного в последние 3 месяца при общей продолжительности наблюдения не менее 6 месяцев

§ отсутствуют органические причины симптомов (при диагностическом обследовании)

*Римские критерии IV пересмотра (Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features, and Rome IV Douglas A. Drossman. Gastroenterology 2016;150:1262–1279) 

Актуальность

В мире СРК страдают 9-23% взрослого населения. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст 20-40 лет. Две трети пациентов, страдающих данным заболеванием, к врачам не обращаются в связи с деликатным характером жалоб. Высокий уровень стресса, тревожных, депрессивных и других психоэмоциональных расстройств приводит к увеличению числа людей с функциональными расстройствами, включая СРК. Несмотря на отсутствие органической патологии и риска инвалидизации, значительно снижается качество жизни, социальная адаптация и трудоспособность пациентов c данным заболеванием.

У таких людей наблюдается гипербдительность к телесным ощущениям с переживанием контроля над “работой кишечника”, нозофобия (страх приобрести заболевание, угрожающее жизни), канцерофобия (боязнь заболеть онкологией), страх приема пищи и расстройства пищевого поведения. Всё это приводит к развитию желудочно-кишечной специфической тревоги, которая усиливает боль в животе и изменения в работе кишечника. В итоге формируется замкнутый или “порочный” круг (рисунок 1).

Рисунок 1 (схема замкнутого круга при СРК)

Этиология

СРК уже давно признано биопсихосоциальным заболеванием. Его следует рассматривать как проявление двунаправленной неупорядоченной связи внутри оси нервная система (“мозг”)-кишечник, которая влияет на моторику желудочно-кишечного тракта, секрецию и висцеральные ощущения.

Согласно современной концепции, важную роль играют генетическая предрасположенность и психосоциальные факторы, сочетание которых и приводит к развитию данного заболевания. 

Известно, что не менее половины больных СРК связывают возникновение клинических симптомов со стрессовыми событиями. У больных СРК чаще, чем у лиц контрольной группы, встречаются тревожно-депрессивные расстройства, фобии, их частота колеблется от 55 до 100%. 

Практически у всех больных наблюдаются вегетативные нарушения, а качество жизни, измеряемое по специальным шкалам, сравнимо с таковым при тяжелых соматических болезнях.

Рисунок 2. 

Другой возможной причиной СРК могут являться некоторые перенесенные кишечные инфекции (так называемый постинфекционный СРК). Наиболее частыми возбудителями, после инфицирования которыми развивается постинфекционный СРК, являются Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, Escherichia coli и норовирусы. Под влиянием продуктов метаболизма бактерий повышается проницаемость кишечной стенки, что может способствовать иммунным нарушениям и развитию субклинического воспаления.

Патогенез 

Механизм появления абдоминальных болей у пациентов с СРК обусловлен висцеральной гиперчувствительностью - повышенной чувствительностью слизистой оболочки кишечника в ответ на допороговые раздражители (механические, термические, химические и др.), проявляющейся возникновением болевых, моторных и секреторных нарушений. 

В висцеральной гиперчувствительности можно выделить 2 типа : гипералгезию и аллодинию.

Гипералгезия - это состояние, при котором импульсы, вызывающие боль в обычных условиях, воспринимаются как более интенсивная боль.

Аллодиния - это состояние, при котором боль отмечается из-за импульсов, не способных в обычных условиях вызывать болевые ощущения. 

То есть прохождение пищи или газов по кишечнику у человека без висцеральной гиперчувствительности не вызывает неприятных ощущений. Однако у пациента с СРК это может вызвать боль различной степени интенсивности и выраженный дискомфорт. 

В основе повышенной чувствительности при СРК лежат дисфункционально -дисрегуляторные нарушения, которые наблюдаются в корковых и подкорковых центрах, ВНС, периферическом нейрорецепторном аппарате кишечника с системой нейротрансмиттеров и биологически активных веществ. В патогенезе основная роль отведена гормону серотонин, большая часть которого продуцируется энтерохромафинными клетками кишечника.

Нарушение моторики кишечника, возникающее под влиянием различных факторов, признано одним из основных патофизиологических механизмов формирования нарушений стула у больных СРК. 

Исходя из патогенеза и клинической картины выделяют следующие формы СРК

1. СРК с преобладанием диареи - более чем в 25% дефекаций форма кала соответствует типам 6-7 Бристольской шкалы формы стула

2. СРК с преобладанием запоров - более чем в 25% дефекаций форма кала соответствует типам 1-2 Бристольской шкалы формы стула

3. Смешанный тип СРК - более чем в 25% дефекаций форма кала соответствует типам 6-7 Бристольской шкалы формы стула, а более чем в 25% дефекаций типам 1-2.

Бристольская шкала формы кала изображена на рисунке 3.

Рисунок 3.

Клиническая картина.

Жалобы, предъявляемые больными с СРК, условно можно разделить на три группы:

1. Кишечные: боль в животе, вздутие живота, нарушение функции кишечника в виде запора, диареи или их чередования, нарушения акта дефекации в виде императивных позывов на дефекацию или чувства неполного опорожнения кишечника. 

2. Относящиеся к другим отделам ЖКТ: диспепсия, тошнота, изжога. 

3. Негастроэнтерологические: боли в поясничной области, фибромиалгия, суставные боли, мигрень и прочее. 

У пациентов с СРК обращает на себя внимание несоответствие между большим количеством предъявляемых жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворительным общим состоянием.

Особенности болевого синдрома при СРК: боль локализована преимущественно в подвздошных областях, чаще слева; кратковременная, чаще схваткообразная, возможно чувство распирания, вздутия; не возникает в ночное время, не будит пациента.

Особенности диареи при СРК: отсутствует в ночное время, возникает утром после завтрака («morning rush syndrome», «синдром утренней бури»); частота стула 2-4 раза в сутки, с небольшими интервалами в течение короткого времени; общая масса кала не превышает 200 г в сутки; часто с примесью слизи. 

К симптомам тревоги, требующим углубленного обследования, относятся:

• потеря массы тела;

• начало заболевания в пожилом возрасте;

• ночная симптоматика;

• постоянные интенсивные боли в животе, как единственный и ведущий симптом.

Краткий обзор современных методов лечения

 Основным элементом лечебной программы является улучшение психосоциального состояния и качества жизни больного с СРК. 

Методы лечения подразделяются на медикаментозные и немедикаментозные. 

Немедикаментозные: 

1.     Лечебное питание. Диету больным с СРК подбирают индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление выраженности симптомов заболевания. При вариантах СРК с диареей возможно назначение диеты FODMAP (таблица 10) с низким содержанием вызывающих брожение олиго-, ди-, моносахаридов (лактозы, фруктозы, фруктанов, галактанов) и полиолов (сорбитола, ксилитола, маннитола); ведение «пищевого дневника» для определения продуктов, употребление которых приводит к увеличению выраженности симптомов заболевания. 

2.     Физическая активность: пешие прогулки, плавание, бег, йога, пилатес и тд.

3.     Когнитивно-поведенческая терапия 

Медикаментозные:

 Для лечения пациентов с СРК применяются спазмолитики, антидиарейные препараты, при СРК с запорами-слабительные средства и другие группы лекарств, назначаемые в соответствии с клиническими рекомендациями.

Для коррекции эмоциональных нарушений, диагностируемых у большей части пациентов с СРК, после консультации психиатра могут быть рекомендованы психотропные препараты, когнитивно-поведенческая терапия.

Йогатерапия при синдроме раздраженного кишечника 

При различных типах СРК тактика йогатерапии может отличаться. Программа занятий строится с учетом индивидуальных особенностей пациента: физических способностей, состояния опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и других систем. Так же необходимо учитывать степень тяжести СРК (опросник СРК BEST-индекс тяжести СРК), сопутствующие психоэмоциональные расстройства и общее самочувствие реабилитанта (например при помощи опросника SF-36 (качество жизни), шкал тревоги и депрессии Бека).

На сегодняшний день проведено немалое количество исследований [1] [2] [3] [4], в которых анализировалось влияние физической активности, в частности занятия йогой и медитацией, на течение и лечение СРК. На основании существующих данных предполагается, что надлежащим образом подобранный режим физических упражнений может оказывать положительное влияние на течение заболевания у лиц с СРК.

В Швеции были проведены два контролируемых исследования [5] [6] для изучения влияния физической активности на процесс лечения СРК. В первом исследовании пациенты находились под наблюдением в течение 12 месяцев, в то время как средняя продолжительность второго исследования составила 5,2 года. Исследователи заметили, что занятия физической активностью от умеренной до высокой интенсивности (например, ходьба, езда на велосипеде, аэробика) три-пять раз в неделю продолжительностью от 20 до 60 минут оказывали благотворное влияние на желудочно-кишечные симптомы и самочувствие людей с СРК. Было показано, что по сравнению с контрольной группой лица из группы вмешательства сообщили о лучшем качестве жизни и снижении уровня депрессии и тревоги.

Исследование, проведенное в 2016 году Шахаби и соавторами [7] также подтвердили положительное влияние физической активности на людей с СРК. В исследовании изучалось влияние регулярной ходьбы и занятий йогой на симптомы СРК и самочувствие пациентов. Анализ показал, что люди, практикующие йогу, сообщили об уменьшении соматических симптомов, в то время как регулярная ходьба показала тенденцию к облегчению желудочно-кишечного дискомфорта и уменьшению тревоги и негативных эмоций.  

В этой статье мы рассмотрим основные принципы йогатерапии: 

Рекомендован общий динамический режим практики йоги умеренной интенсивности, включающий асаны/виньясы с попеременным сжатием и растяжением мышц передней поверхности туловища (чередование наклонов и прогибов в сурья-намаскар, цикл марджариасаны), асаны на скручивание, боковые наклоны, а так же брюшные манипуляции (уддияна-бандха, агнисара дхаути крийя). Механическое воздействие на область брюшной полости способствует улучшению кровоснабжения и лимфооттока как самих органов ЖКТ, так и их регулирующих структур.

Базовые дыхательные техники (уджайи вьяямы 1-2-3, нади-шодхана , полное йоговское дыхание). Применяются для нормализации психоэмоционального статуса, снижения уровня тревоги, ощущения самоконтроля, повышения адаптивности вегетативной НС.

Работа с мышцами тазового дна: мула-бандха, ашвини мудра. Показана в качестве профилактики и устранения запоров, геморроя, улучшения чувствительности и контроля аноректальной области.

Так же необходимо включать в практику техники релаксации и концентрации: шавасана, йога-нидра, медитации для нормализации психоэмоционального статуса, устранения ипохондрии, избыточной фиксации на собственных ощущениях, тревожности.

Пример практики адаптивной йоги:

1. Общая суставная разминка, сурья-намаскар
2. Цикл дыхательных практик, брюшные манипуляции (капалабхати-уддияна-бандха-
уджайи-вьяяма 1)
3. Цикл марджариасаны
4. Позы стоя: врикшасана-уткатасана-вирабхадрасана1-вирабхадрасана2–уттхита паршваконасана-триконасана-париврита триконасана (с недолгими фиксациями, в динамике)
5. Васиштхасана в статике и в динамике (растяжение и сжатие боковых поверхностей брюшной стенки)
6. Позы сидя : пашчимоттанасана, джану ширшасана.
7. Позы лежа: эка пада паванамуктасана и дви пада паванамуктасана в статике и в динамике (асаны обладают ветрогонным действием, устраняют метеоризм)
8. Скрутки: цикл «крокодил»- механическое растяжение боковых поверхностей брюшной стенки, расслабление мышц корпуса после нагрузки.
 9. Техники релаксации (шавасана), пропевание мантры ОМ, йога-нидра.

Клинический пример из практики йогатерапии СРК 

Женщина, 29 лет. Периодически отмечает появление схваткообразных болей в околопупочной и левой подвздошной области (по ВАШ 3-4б), нарушение формы и характера стула (кашицеобразный или жидкий 6-7 типа по БШ без примесей). В последние несколько месяцев чувствует себя хуже в связи со стрессом, участились эпизоды болей в животе и нарушения стула, так же отмечает постоянное вздутие, отсутствие аппетита. Обследована, органической патологии не обнаружено. Наблюдается гастроэнтерологом, установлен диагноз синдром раздражённого кишечника с диареей.

Кроме жалоб со стороны ЖКТ беспокоит частая усталость, утомляемость, раздражительность, тревожность. Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь 12ПК, ассоциированная с H.pylori (курс эрадикации в феврале 2020 года), последнее обострение 2020 г; генерализованное тревожное расстройство.

Обратилась для подбора практики йогатерапии.

Для оценки состояния и эффективности практики йогатерапии применялись опросники, которые пацентка заполняла до начала занятий и через 2 месяца после:

1. Оценка качества жизни SF-36
2. Индекс тяжести синдрома раздраженного кишечника СРК BEST
3. Шкала тревоги и депрессии Бека

Цель практики: улучшить общее физическое и психологическое состояние, снизить уровень общей тревожности и депрессии.

Занятия по йогатерапии проводились в режиме прямой видеотрансляции два раза в неделю по 60 минут.

Основными компонентами комплекса были: динамическая практика йоги умеренной интенсивности, включающая асаны/виньясы с попеременным сжатием и растяжением мышц передней поверхности туловища, асаны на скручивание, боковые наклоны; брюшные манипуляции (уддияна-бандха, агнисара дхаути крийя); базовые дыхательные техники (уджайи вьяямы 1-2-3, нади-шодхана , полное йоговское дыхание); работа с мышцами тазового дна, а так же техники релаксации (шавасана в конце практик и йога нидра 2 раза в неделю по аудиозаписи).

Результаты и выводы отражены в следующей таблице:

Таблица 1

 Вывод:

В результате регулярной практики йогатерапии СРК на протяжении 2х месяцев пациентка отметила улучшение общего физического состояния, уменьшение степени выраженности болей и дискомфорта в животе, урежение эпизодов нарушения частоты и характера стула, а так же положительные изменения психоэмоционального состояния.

Заключение 

Далеко не всегда удается полностью контролировать симптомы, даже при использовании самых современных схем медикаментозной терапии. Иногда требуется подключение таких специалистов как психотерапевт, психолог, психиатр, и только при помощи коррекции психоэмоциональных расстройств порой удается достичь стойкой ремиссии. Но многие пациенты боятся обращаться за такой помощью, а в некоторых регионах она и вовсе недоступна из-за дороговизны или в связи с отсутствием квалифицированных специалистов. Поэтому поиски наилучших вариантов решения данной проблемы остаются актуальными и по сей день.

Здесь стоит отметить, что практика йоги имеет в своём арсенале большое количество техник для работы с телом и умом, что безусловно может помочь пациентам с функциональными расстройствами ЖКТ разорвать тот самый замкнутый “порочный” круг, улучшить самочувствие, снизить проявления тревожности и уровень стресса, взять контроль над симптомами и собственной жизнью.