Практика йоги и желчнокаменная болезнь

Нарушения циркуляции и выведения желчи могут сочетаться с изменениями её свойств. Изменения качественного состава желчи, в свою очередь, могут приводить к формированию камней (конкрементов) в полости желчного пузыря и желчных протоков.

Желчь – биологическая жидкость, помимо 80% воды содержащая множество органических и неорганических веществ, в том числе: желчные кислоты (играющие важную роль в эмульгировании и всасывании жиров), билирубин (желчный пигмент, образующийся при распаде гемоглобина и претерпевающий трансформацию в печени) и холестерин. Последний впервые был выделен именно из желчных камней (от греческого chole – желчь); холестерин необходим для синтеза всех стероидных гормонов и других биологически активных веществ.

Нарушение обмена и нормального соотношения в желчи холестерина, билирубина и желчных кислот приводит к формированию камней в билиарной системе.

Факторы возникновения желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь  (ЖКБ) – многофакторное заболевание. К факторам, способствующим камнеобразованию, относят:

1)   Возраст (старение связано с учащением образования желчных камней);

2)   Пол (женщины страдают ЖКБ в 3-4 раза чаще мужчин);

3)   Наследственность. Риск возникновения ЖКБ в 2-4 раза выше у лиц, родственники которых страдают этим заболеванием. Исследования, проведенные среди индейцев племени Пима  (по сложившейся традиции заключающих родственные браки), показало: частота ЖКБ у женщин этого племени к 25 годам составляет 70%.

4)   Избыточный вес. Ожирение сопровождается повышенным синтезом и выделением холестерина, продукция его прямо пропорциональна избытку массы тела.

5)   Питание. Рацион с высоким содержанием холестерина повышает содержание холестерина в желчи. Избыточное потребление жирной пищи и недостаток в рационе растительных волокон являются факторами риска возникновения ЖКБ.

6)   Хронические заболевания печени; например, при циррозе печени желчные камни присутствуют у 30% больных.

7)   Нарушение нормальной сократительной функции желчного пузыря является одним из ведущих факторов билиарного литогенеза (камнеобразования). В норме в ЖП происходит физиологическое сгущение желчи; концентрация её компонентов при этом увеличивается в 5-10 раз. При сохранной эвакуаторной функции ЖП происходит его регулярное опорожнение, что препятствует чрезмерному сгущению желчи. Если же эвакуация нарушается, формируется «замазкообразная» желчь, способная быть первичным пусковым фактором для формирования и роста желчного камня. Поэтому билиарные дискинезии с застоем желчи (по типу гипокинетического ЖП) потенциально способны провоцировать литогенез. Кроме того, опорожнение ЖП может нарушаться при беременности, метеоризме, запорах; чувствительность ЖП к физиологическим стимулам (например, холецистокинину) снижается при хронических заболеваниях желчного пузыря (холецистит). В целом с возрастом чувствительность ЖП к различным стимулам также снижается, что приводит к нарушениям его эвакуаторной функции.

8)   Заболевания тонкого кишечника. В организме существует система циркуляции желчных кислот, которые, поступая с желчью в кишечник, снова всасываются и повторно включаются в обмен веществ (энтерогепатическая циркуляция). При различных заболеваниях тонкого кишечника снижается обратное всасывание желчных кислот, количество их в желчи уменьшается, что приводит к формированию желчных камней.

Камни, образующиеся в билиарной системе, принято делить на 3 группы:

1)   Холестериновые камни. Наиболее распространенный тип, формируется вследствие всех перечисленных выше причин. Возникает вследствие нарушения соотношения желчных кислот и холестерина. Основой камней является холестерин.

2)   Черные билирубиновые камни. Основой камней являются соединения билирубина; чаще этот тип возникает при заболеваниях с хроническим распадом эритроцитов (гемолитические анемии).

3)   Коричневые билирубиновые камни – основой камней также является билирубин, но пусковым фактором является инфекция билиарной системы (кишечная палочка, клостридии и т.д.).

В большинстве случаев ЖКБ не имеет характерной симптоматики (за исключением лишь случаев желчной колики). Около 80% больных, имеющих желчные камни, не предъявляют клинически значимых жалоб, не обращаются к врачу, в связи с чем желчные камни чаще всего — случайная находка.

Симптомы желчнокаменной болезни

Симптоматика, возникающая при ЖКБ, весьма полиморфна и и может быть обусловлена билиарной дисфункцией (которая имеет место в большинстве случаев при ЖКБ), патологическими изменениями в стенке ЖП (воспаление), стойкими нарушениями оттока желчи, воздействием конкрементов на ЖП или желчные протоки, сопутствующей патологией (двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и т.д.). ЖКБ часто сопутствуют «синдром правого подреберья», метеоризм, запоры, реже диарея. В формирование симптоматики могут вносить свой вклад различные вегетативные дисфункции. Примерно у 50% больных ЖКБ имеются клинические симптомы невроза.

Наиболее яркий симптом ЖКБ – желчная колика: сильная боль, вызванная раздражением камнем стенки ЖП или желчного протока, перерастяжением их стенок, спазмом мускулатуры билиарной системы. Желчная колика может осложняться острым холециститом, гангреной желчного пузыря и его разрывом, перитонитом, другими тяжелыми осложнениями и поэтому требует специализированного лечения в хирургическом стационаре.

Наиболее ранней стадией ЖКБ можно считать «билиарный сладж», или так называемая «бескаменная стадия» — формирование густой, замазкообразной желчи, предрасполагающей к последующему формированию конкрементов. В дальнейшем рост желчного камня может протекать не непрерывно, а с периодами активного роста, стагнации и частичного растворения. С момента образования желчных камней и до появления клинических симптомов, послуживших показаниями к удалению ЖП, проходит примерно 12 лет.

При этом исследования показывают, что после 10 лет бессимптомного носительства у 10-25% больных возникает желчная колика, а в последующем и различные осложнения.

Лечение желчнокаменной болезни

Вопрос о плановом удалении желчного пузыря при ЖКБ как методе профилактики желчных колик и других осложнений остаётся предметом дискуссий. Авторитетные источники (Ильченко А.А., 2011) предлагают следующие показания для удаления ЖП при бессимптомном носительстве: конкременты более 3 см; конкременты менее 3 см, не поддающиеся консервативной терапии; хроническая облитерация (нарушения проходимости) пузырного протока; грубые нарушения моторики ЖП; а также высокий риск развития рака желчного пузыря. В остальных случаях вопрос об удалении ЖП при отсутствии симптомов решается индивидуально в каждом отдельном случае.

Консервативная терапия должна быть направлена на сохранение желчного пузыря, улучшение оттока желчи, уменьшение (растворение) камней, нормализацию билиарных функций и пищеварения. В качестве консервативной терапии применяются препараты желчных кислот (нормализующие соотношения компонентов желчи), фитотерапевтические средства, диетические рекомендации. Одним из критериев отбора больных на консервативную терапию является размер конкремента не более 10-15 мм. Многочисленными исследованиями показано, что крупные камни требуют длительной (не менее 2 лет) терапии и эффективность её низкая.

Основная проблема физической реабилитации при ЖКБ (и в том числе проблема йогатерапии) состоит в том, что любые воздействия, улучшающие моторную функцию желчного пузыря и стимулирующие эвакуацию желчи, теоретически способны спровоцировать движение конкрементов и вызвать желчную колику. Поэтому наиболее целесообразно применять методы йогатерапии на стадии билиарного сладжа, когда конкременты, способные вызывать желчную колику, еще не сформированы.

Йогатерапия желчнокаменной болезни: показания и техники

Таким образом, применение йогатерапии при желчнокаменной болезни наиболее целесообразно на стадии билиарного сладжа (который называют «бескаменной» стадией ЖКБ). В этом случае для улучшения кинетики ЖП, стимуляции оттока желчи и профилактики камнеобразования применяются программы занятий с включением скручиваний, боковых наклонов, чередования напряжения и растяжения боковых поверхностей туловища (васиштхасана – паригхасана); механических воздействий на область живота (уддияна-бандха, агнисара-дхаути, майюрасана, паванамуктасана и т.п.), перевернутых асан, очистительных желчегонных процедур (вамана-дхаути, шанк-пракшалана). То есть на стадии билиарного сладжа тактика йогатерапии будет аналогична таковой при дискинезии желчевыводящих путей, являясь профилактикой дальнейшего формирования камней. Подробнее о йогатерапии дискинезии желчевыводящих путей ЗДЕСЬ

Если же у пациента уже произошло формирование желчных камней, то перечисленные выше йогические техники способны спровоцировать желчную колику и соответствующие осложнения. Поэтому в данном случае практика строится по принципу исключения (исключаются перечисленные выше техники, либо вводятся крайне осторожно, начиная с наиболее мягких вариантов). Особую осторожность следует соблюдать при работе с людьми, уже имеющими в анамнезе эпизоды желчной колики.

При этом следует помнить, что у пациентов с ЖКБ, как правило, имеются различные функциональные расстройства пищеварительного тракта и адекватные воздействия  могут улучшать его работу. Поэтому оптимальным будет индивидуальный подбор техник, оказывающих мягкое воздействие на пищеварительную систему, с постепенным увеличением интенсивности. При хорошей переносимости в практику могут быть постепенно введены мягкая уддияна-бандха, скручивания в положении лёжа и боковые наклоны; не следует вводить в программу занятий жесткие и чрезмерно активные варианты брюшных манипуляций, майюрасану и очистительные желчегонные процедуры.