Опущение органов малого таза и возможности адаптивной йоги: проспективное исследование

О.А. Калина, А.В. Манакова, С.А. Ермолаева, М. Н. Хавкина 

Введение и актуальность

Пролапс тазовых органов (ПТО) представляет собой патологическое состояние, при котором происходит опущение тазового дна и органов малого таза - как изолированно, так и в сочетании. Поскольку женщины нередко не сообщают о симптомах врачу, данные о распространенности заболевания значительно варьируются. Согласно различным источникам, признаки ПТО отмечаются у 2,9-53% женщин в Российской Федерации, из которых около 47% находятся в трудоспособном возрасте [1].

Заболевание характеризуется прогрессирующим течением и часто протекает бессимптомно на ранних стадиях. Распространенность ПТО увеличивается с возрастом. Пролапс оказывает значительное влияние на физическое и психоэмоциональное состояние женщин, существенно снижая качество жизни.

Согласно ряду исследований, методы физической терапии могут оказывать положительное влияние на мышцы тазового дна, повышая их силу и выносливость с целью снижения симптомов и замедления прогрессирования пролапса [2-5]. Также отмечается влияние таких тренировок на общее качество жизни пациенток [6].

Однако на сегодняшний день не существует стандартизированного протокола упражнений для укрепления мышц тазового дна при ПТО. Упражнения Кегеля [7] остаются наиболее распространенным методом консервативного лечения, однако параметры нагрузки (количество сокращений, длительность удержания и количество подходов) определяются индивидуально врачом или специалистом по физической реабилитации. Это обуславливает значительную вариативность в выполнении. 

Существует необходимость в проведении дополнительных исследований, направленных на оценку эффективности физических упражнений в профилактике и лечении ПТО, а также разработки унифицированных рекомендаций. 

В настоящем исследовании мы поставили цель оценить эффективность адаптивной йоги в снижении симптомов ПТО у женщин с пролапсом I-II степени, а также стандартизировать терапевтический протокол и изучить влияние программы на вторичные результаты, такие как качество жизни и общее благополучие.

Для обеспечения однородности выборки в исследование включались только женщины с регулярным менструальным циклом и без признаков менопаузы.

Пациентки с выраженным пролапсом (III-IV степени) не включались, поскольку эффективность консервативной терапии при данных формах, вероятно, существенно ниже. 

Разработанная нами программа адаптивной йоги включала, помимо упражнений на мышцы тазового дна, работу с плечевым поясом, коррекцию осанки  (в том числе, функционального гиперкифоза), обучение правильному дыханию и нормализацию внутрибрюшного давления. Предполагается, что такой комплексный подход может способствовать улучшению состояния мышц тазового дна и снижению симптомов пролапса.

Материалы и методы 

В исследовании приняли участие 25 женщин в возрасте от 32 до 54 лет (медианный возраст 40 (37 – 45) лет) у которых был диагностирован пролапс I-II степени. Все участницы подтвердили отсутствие беременности, лактации, симптомов менопаузы и противопоказаний к занятиям физической активностью на момент включения в исследование. Получено письменное информированное согласие на участие и обработку анонимных данных. 

Критерии исключения: отзыв согласия, появление противопоказаний к занятиям физической культурой в ходе исследования, несоблюдение условий участия в исследовании, наступление беременности.

Программа вмешательства:

Исследование включало 8-недельный курс групповых занятий по адаптивной йоге. Проведено 8 занятий продолжительностью 90 минут 1 раз в неделю под руководством  инструктора-методиста по адаптивной физической культуре (йогатерапевта). Кроме того, участницы выполняли самостоятельные занятия дома не менее 5 раз в неделю по 30 минут.

Протокол включал:

• Суставную разминку с акцентом на мобилизацию грудной клетки, плечевых суставов, шейного и грудного отделов позвоночника. 

• Дыхательные упражнения: полное диафрагмальное дыхание, уддияна бандха.

• Упражнения для активации мышц тазового дна: поверхностные сокращения мышц, окружающих мочеиспускательный канал и анус (ашвини мудра и ваджроли мудра); глубокие динамические сокращения мышцы, поднимающей задний проход (“упражнения Кегеля”). Координированные сокращения мышцы, поднимающей задний проход и поперечной мышцы живота на выдохе.

• Функциональные упражнения на координацию мышц тазового дна в различных положениях - марджариасана (включая сокращение мышц тазового дна на выдохе), упражнение “скотч” (включая сокращение мышц тазового дна на фоне кифозирования поясничного отдела) и “тазовые часы” (движение таза по кругу на фоне статического напряжения мышц тазового дна), ягодичный мост (кооррдинированные сокращения ягодичных мыщц и мышц тазового дна) .

• Перевернутое положение у стены - випарита карани мудра с болстером.

• Осознанную релаксацию - шавасану. 

Участницам был предоставлен доступ к видеозаписям занятий (полный 90-минутный и укороченный 30-минутный формат). Контроль за выполнением домашних заданий осуществлялся через отчеты в закрытом чате. В случае пропуска занятия участница должна была пройти его в записи и подтвердить выполнение. 

Контакт с участницами поддерживался на протяжении всего курса, обеспечивая высокий уровень вовлеченности: исследование досрочно покинула лишь одна участница. 

Оценка эффективности:

Перед началом и после окончания программы применялись следующие опросники:

• PFDI-20 - Опросник по оценке симптомов пролапса тазовых органов и нарушения функции мочевого пузыря и кишечника;

• PFIQ-7 - Опросник влияния дисфункции органов малого таза на различные аспекты жизни женщины;

• ICIQ-SF - Опросник по влиянию недержания мочи на качество жизни;

• SF-36 - Общий опросник оценки качества жизни.

Методы статистической обработки

• Ввиду ограниченного размера выборки, количественные показатели описывались с помощью медианы и нижнего и верхнего квартилей (Me Q1-Q3). При сравнении показателей использовался критерий Уилкоксона.

Результаты

Результаты показали статистически значимое снижение выраженности симптомов ПТО (POPDI-6) по опроснику PFDI-20 (рис. 1), включая колоректально-анальные симптомы (CRAD-8) и симптомы недержания мочи (UDI- 6) (Таблица 1). 

По данным опросника  PFIQ-7 выявлено значительное улучшение в повседневной жизни участниц (рис. 2).

По ICIQ-SF отмечено улучшение восприятия влияния недержания мочи на качество жизни  (рис. 3).

По опроснику SF-36 зафиксированы улучшения всех аспектов функционирования, кроме показателя тазовой боли, который изначально находился в пределах нормы (Таблица 2).

Таблица 1 – Анализ динамики подшкал PFDI-20 (n=25)

* – различия показателей статистически значимы (p < 0,05)

Таблица 1 – Анализ динамики SF-36

(Общий опросник оценки качества жизни)

* – различия показателей статистически значимы (p < 0,05)

Обсуждение

Программа адаптивной йоги продолжительностью 8 недель оказала положительное влияние на симптомы ПТО и общее качество жизни.

Улучшение физических и ролевых функций также имеет практическую значимость. Однако статистически значимых изменений степени пролапса достигнуто не было: у пациенток, прошедших повторный гинекологический осмотр, диагноз остался без изменений. Это свидетельствует о том, что консервативная терапия, включая адаптивную йогу, преимущественно влияет на симптомы, а не на анатомическое положение органов. 

Лишь трое из 25 участниц прошли контрольный осмотр после вмешательства, что ограничивает интерпретацию данных. Необходимы дальнейшие исследования с включением объективных инструментальных методов оценки. 

Пациенткам рекомендовано продолжать занятия на постоянной основе для поддержания достигнутых результатов. 

Ограничения исследования

Настоящее исследование имеет ряд ограничений, которые могут повлиять на интерпретацию его результатов: 

Вклад авторов: 

О.А. Калина - дизайн исследования, отбор участников исследования, проведение занятий и сбор данных, написание текста статьи

А.В. Манакова - отбор участников исследования, проведение занятий и сбор данных 

С.А. Ермолаева - статистическая обработка данных, написание текста статьи

М. Н. Хавкина - дизайн исследования, разработка протокола упражнений, общее руководство проектом