Опущение органов малого таза в практике йогатерапевта, часть 1.

Вступление и актуальность

Мочевой пузырь, матка и прямая кишка - все эти органы малого таза расположены вокруг влагалища. Из-за этого расположения выпячивание в сторону влагалища в случае слабости поддерживающего аппарата этих органов является распространенной проблемой. Известно, что почти 50% женщин теряют некоторые из механизмов поддержки тазового дна вследствие рождения детей.

Согласно мировым данным от 2,9 до 53% женщин отмечают те или иные проявления пролапса. До 47% женщин с пролапсом тазовых органов - это женщины трудоспособного возраста. Заболевание зачастую манифестирует еще в репродуктивном возрасте и носит прогрессирующий характер (2).

Некоторые исследователи предлагают рассматривать пролапс, или опущение органов малого таза, как разновидность грыжи тазового дна, которая определяется в области входа во влагалище. Опущение может привести к вагинальному дискомфорту, подтеканию мочи, затруднении при дефекации.

Пролапс органов таза – одно из самых распространенных женских урологических заболеваний, негативно сказывающееся на качестве жизни пациенток, включая социальные, психологические и сексуальные ее аспекты. Опущение снижает трудоспособность, становится причиной функциональных расстройств со стороны половой, мочевыделительной систем и желудочно-кишечного тракта.

Однако в большинстве случаев пролапс органов таза протекает практически бессимптомно, что свидетельствует о его большей распространенности в популяции.

Пролапс и связанные с ним симптомы являются “неудобной” и “стыдной” проблемой, обсуждение которой большинство пациенток избегает. Из-за этого женщины обращаются за медицинской помощью только тогда, когда ситуация оказывается уже сильно запущена, клинические проявления значительно нарушают качество их жизни, а лечение возможно уже преимущественно хирургическое.

Навык ведения безопасных адаптированных занятий йогой или другими физическими упражнениями для женщин с опущением органов таза должен быть одной из значимых компетенций тренера, преподавателя йоги и йогатерапевта. Большинство клиентов йога и фитнес центров - это именно женщины, а это значит, что до половины этих женщин сталкивается с теми или иными проявлениями пролапса. И чем старше клиентки, тем больше их затрагивает эта проблема. Преподавателям важно понимать патофизиологию развития опущения органов, знать факторы, которые могут ухудшить течение этого заболевания, и представлять себе ясный алгоритм действий и рекомендаций по подбору упражнений и образу жизни для женщин с пролапсом в зависимости от стадии и характера проявлений.

Также важной задачей, стоящей перед преподавателями, является информирование и просветительская работа по теме опущения органов таза среди женщин, что может увеличить среди них процент обращаемости за медицинской помощью еще на ранних этапах развития заболевания.

Определение и терминология.

Пролапс тазовых органов (ПТО) 

• это патологический процесс, при котором происходит опущение тазового дна и органов малого таза изолированно или в сочетании.

Цистоцеле (от греческого “cysto” - пузырь, “cele” - грыжа) 

• изолированное опущение передней стенки влагалища в его просвет или за его пределы. использовать термин «цистоцеле».

Уретроцеле

• опущение уретры, которая, как правило, смещается вместе с передней стенкой влагалища.

Ректоцеле

• изолированное смещение участка прямой кишки в просвет влагалища в области его задней стенки.

Энтероцеле

• опущение петель тонкой кишки с выпячиванием их через стенку влагалища.

Апикальный пролапс

• это опущение свода влагалища (влагалищной культи) после операции по поводу удаления матки (гистерэктомии).

Также в классификации пролапсов тазовых органов существует полятие неполного и полного выпадения матки и влагалища, которые определяются расположением этих органов относительно вагинального входа.

(1-3)

Классификация

Выраженность пролапса органов таза оценивается при выполнении пробы Вальсальва, то есть при максимальном натуживании, и в этот момент определяют положение тазового дна.

В отечественной практике распространена классификация М.С.Малиновского, согласно которой выделяется 3 степени выпадения органов малого таза относительно половой щели.

В 1992 г. Baden и Walker предложили полуколичественную систему оценки степени недостаточности тазового дна. Эта классификация основана на определении расстояния между опущенным органом и девственной плевой во время физиологического напряжения. При этом единица измерения равна половине расстояния от нормально расположенного органа до девственной плевы (система «половины пути»): степень 1 - опущение на половину расстояния до девственной плевы; степень 2 - до девственной плевы; степень 3 - ниже девственной плевы на половину расстояния до девственной плевы; степень 4 - полное выпадение.

Однако наибольшее распространение получила классификация POP-Q -  Pelvic Organ Prolapse Quantification System, которая была рекомендована к использованию в повседневной практике врачей-урологов, врачей-акушеров-гинекологов основными национальными и международными организациями урогинекологического профиля, включая Американское урогинекологическое общество, Общество гинекологических хирургов и Международное общество по удержанию мочи (International Continence Society, ICS). Данная классификация позволяет произвести количественную оценку опущения стенок влагалища с помощью измерения 9 параметров в сагиттальной плоскости. Стадирование по системе POP-Q производится по наиболее дистально расположенной части влагалищной стенки (доминирующему компоненту ПТО) и включает в себя 4 стадии. Вся информация в классификации POP-Q закодирована этими 9 параметрами и стадией ПТО, что позволяет вести унифицированный регистр данных осмотра пациенток с ПТО (2).

Причины и факторы риска

Пролапс имеет много причин и факторов риска, которые действуют в сочетании и по отдельности, нарушая анатомию и негативно влияя на функции тазовых органов.

Так, одним из ведущих предрасполагающих факторов риска возникновения дисфункции тазовых органов является семейная форма пролапса - наследственная отягощенность по развитию пролапса тазовых органов. В одном из мета-анализов было показано, что отягощенный семейный анамнез по пролапсу органов таза увеличивает риск развития заболевания в 2,6 раза.

Акушерский анамнез относится к провоцирующим факторам развития пролапса. Беременность и роды вместе и по отдельности влияют на функции поддерживающего аппарата тазового дна. Вагинальные роды могут оказать пагубное воздействие на органы малого таза, силу мышц тазового дна и, таким образом, могут способствовать развитию пролапса Также известно, что риск развития опущения увеличивается при осложненном течении беременности и родов, в том числе при хирургических пособиях в родах, стремительных родах, разрывах промежности, родах крупным плодом. Выраженные и симптоматические формы опущения чаще встречаются у рожавших пациенток. Согласно исследованиям естественное родоразрешение увеличивает риск развития значимого пролапса(до входа во влагалище и ниже) от 2 до 10 раз. А в случае родов, требующих вакуум-экстракции или наложения акушерских щипцов, риск развития пролапса возрастает до 20 раз, что связано с повреждением поддерживающего аппарата тазового дна и непосредственно мышцы, поднимающей задний проход (m.levator ani).

К факторам риска развития пролапса также относят врожденную несостоятельность, или дисплазию соединительной ткани, избыточную массу тела/ожирение, курение, повышение внутрибрюшного давления, кашель и дефицит эстрогенов.

По результатам исследования Kinman и соавторов 60-70 летние женщины испытывают более высокий уровень беспокойства из-за опущения органов таза, чем более молодые или пожилые женщины, и их качество жизни может ухудшиться из-за этой проблемы более значимо.

Что касается фактора избыточного веса, то по данным Giri и соавторов проанализировавших 22 работы (более 100 000 женщин), полные пациентки в 1,4 раза чаще подвержены пролапсу, что связано с воздействием повышенного внутрибрюшного давления. Кроме избыточной  массы тела к высокому внутрибрюшному давлению приводят хронический кашель, тяжелая работа и затрудненная дефекация.

(4-9).

Механизм развития заболевания

Тазовое дно представляет из себя комплекс тканей, включающий связки, фасции и мышцы. Все вместе они выполняют роль каркаса, участвуют в контроле мочеиспускания и дефекации. Результатом негативного действия сложной системы факторов становится большая или меньшая степень комплексного или изолированного влияния на составляющие этого мышечно-соединительнотканного каркаса, что приводит к нарушению основной его функции - анатомической поддержки органов малого таза.

Тазовое дно работает согласованно с глубокими абдоминальными мышцами и диафрагмой, вносит свой вклад в поддержание внутрибрюшного давления, а также в различные механизмы контроля суставов таза и, непрямым образом, нижней части грудной клетки.

Известно, что в процессе старения происходит уменьшение объема и силы поперечнополосатых мышц. Когда поперечно-полосатые мышцы теряют тонус, соединительнотканный компонент тазового дна подвергается большей нагрузке, что может вести к проявлению полученных им ранее дефектов.

Существует и обратный механизм - из-за повреждения, длительной перегрузки или системной недостаточности связочного аппарата и фасций, происходит перерастяжение мышц, что приводит к невозможности их обратного сокращения.

Это отчасти объясняет развитие значимого пролапса у молодых женщин.

В описании механизмов развития пролапса можно использовать метафору корабля, закрепленного на тросах. Корпус корабля - это мышечный каркас, поддерживающий внутренние органы. Мышечный слой одновременно и эластичный, и упругий, он создает объемную “подушку” для лежащих на нем органов малого таза и в норме изменяет свое положение в результате воздействия меняющегося внутрибрюшного давления. Чем объемнее мышечная опора, тем лучше поддерживаются органы. “Тросы” - это связки в области малого таза, которые фиксируют органы друг к другу и к стенкам таза изнутри. Связки обеспечивают прочность, а в случае ослабления мышечной опоры, перегружаются или даже могут повредиться, когда засчет провисания “корпуса корабля” возникает их хроническое натяжение.

Неблагоприятные условия, вызывающие “качку” корпуса - излишние колебания внутрибрюшного давления, натуживание, сильный кашель - также вносят в свой вклад в ослаблении “тросов” и повышают нагрузку на мышечный слой. В совокупности все эти факторы могут привести к пролапсу.

(10, 11)

Диагностика

Диагностикой пролапса занимается врач-гинеколог. Дополнительно могут привлекаться другие врачи-специалисты: невролог, уролог, проктолог, хирург и др.

Диагноз устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза и обследования в кресле.

Существуют также диагностические опросники, которые используют как специалисты в рамках комплексной диагностики проблемы, так и сами женщины в качестве скрининг-методов для определения необходимости обращения к врачу. Применение опросников может быть доступным методом для физических терапевтов, специалистов АФК, тренеров и преподавателей йоги, не имеющих компетенций и полномочий проводить “контактную” диагностику работы мышц тазового дна, но ищущих способы объективной и доступной оценки динамики лечения и эффективности вмешательств упражнениями.

Одним из таких опросников является PFDI-20. С помощью него можно определить степень выраженности симптомов и их влияния на качество жизни. 

Опросник содержит три группы вопросов, которые касаются симптомов пролапса тазовых органов (Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory – POPDI-6), колоректально-анальных симптомов (Colorectal-Anal Distress Inventory – CRAD-8) и симптомов недержания мочи (Urinary Distress Inventory – UDI-6). Он прост для заполнения и доступен для поиска в интернете. Надежность методики составляет 0,86, p < 0,001, чувствительность – 1,48, р < 0,0001, стандартизированный ответ – 1,09,        р < 0,0001.

Помимо ведения занятий с элементами специфической тренировки мышц тазового дна, роль преподавателя йоги, тренера или специалиста по адаптивной физкультуре может заключаться в информировании занимающихся у них женщин о факторах риска и первых проявлениях дисфункций, о технике безопасности в быту и спорте.

БОльшая осведомленность женщин о своем здоровье, причинах и механизмах развития опущения органов малого таза, а также о том, что является нормой, а что нет, может увеличить процент обращаемости за помощью по поводу этого заболевания и уменьшить процент осложнений.

Симптомы

Симптомы обычно возникают в положении стоя или сидя прямо, при напряжении или кашле и исчезают в положении лежа и в расслабленном состоянии.

Местные симптомы со стороны влагалища: дискомфорт во влагалище, ощущение инородного тела в области промежности, попадание и выход воздуха из влагалища во время полового акта или физической активности (квифинг), в том числе, при выполнении перевернутых поз йоги.

На этом фоне некоторым женщинам сексуальная активность неприятна или причиняет боль. Женщины могут испытывать неловкость при сексуальной близости из-за выпячиваний во влагалище или недержания мочи или кала. Сама чувствительность на фоне ослабления мышц тазового дна может снижаться, и таким образом, возникают и поддерживаются сексуальные дисфункции.

Повреждение тазового дна может влиять на мочевыводящие пути или дефекацию. В результате у женщин с пролапсом тазовых органов часто наблюдаются проблемы с контролем мочеиспускания, что приводит к непроизвольному подтеканию мочи или затруднениям при попытке полностью опорожнить мочевой пузырь. Может развиваться продолжительное мочеиспускание, необходимость в мануальном пособии для опорожнения, в смене положения тела для начала мочеиспускания или его окончания, а также подкапывание мочи и ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Аналогичные проблемы могут возникать с дефекацией: трудности с контролем отхождения газов или подтекания стула (анальное недержание), императивные позывы к дефекации, нечастое опорожнение кишечника (запор) или затрудненное полное опорожнение кишечника, необходимость в мануальном пособии (пальцевом давлении на промежность или на заднюю стенку влагалища) для совершения дефекации.

Легкие случаи могут протекать бессимптомно, но с возрастом усугубляются. Выраженность и преобладание тех или иных симптомов пролапса в основном зависит от его вида и стадии. Доказано, что у женщин при наличии симптомов диагностируются большая степень опущения тазовых органов по сравнению с бессимптомно протекающим заболеванием, что доказывает наличие стойкой связи между стадией и клиникой данного заболевания (2).

Продолжение следует.