Первичная дисменорея в практике йогатерапевта

Первичная дисменорея (код МКБ-10: N94.4) - это циклический повторяющийся болевой синдром в области малого таза, возникающий во время менструации и не связанный с органической патологией репродуктивной системы.

Распространенность дисменореи среди женщин репродуктивного возраста варьирует от 45% до 95% и может достигать 93% в подростковом возрасте[1]. Тяжелые формы дисменореи существенно снижают качество жизни женщин и вынуждают пропускать учебу и работу, что делает актуальным поиск безопасных дополнительных немедикаментозных методов облегчения болевого синдрома.

Первичную дисменорею также иногда называют функциональной, то есть она развивается без патологических изменений в органах малого таза. Обычно она проявляется через 6–12 месяцев после первых менструаций, когда устанавливается овуляторный цикл, и чаще встречается у женщин моложе 30 лет. К факторам риска относятся раннее менархе (до 12 лет), обильные менструальные кровотечения, низкий индекс массы тела (менее 18,5 кг/м²), курение и семейная отягощенность.

Патогенез первичной дисменореи

Попробуем разобрать поэтапно, что же происходит в матке, что вызывает  боль.

Ишемия миометрия приводит к накоплению в тканях анаэробных метаболитов (ионов калия) и медиаторов воспаления (простагландинов). Эти вещества раздражают болевые волокна типа С (полимодальных ноцицепторов), формируя характерную для дисменореи тупую, ноющую, распирающую боль внизу живота и пояснице.

Также в патогенезе первичной дисменореи участвует вазопрессин. Исследования показывают, что у женщин с дисменореей концентрация вазопрессина в плазме крови во время менструации достоверно повышена, по сравнению со здоровыми женщинами. Вазопрессин усиливает сократительную активность матки, вызывает ее дисритмичные сокращения и снижает маточный кровоток, усугубляя ишемию. 

Важно понимать, что действие вазопрессина не блокируется препаратами антипростагландинового ряда (НПВП), а их прием не снижает его концентрацию в крови. Этот факт обосновывает необходимость подключения немедикаментозных методов, способных снижать общий уровень симпатикотонии и повышать болевой порог [2, 6].

Клиническая картина

Основная жалоба - это циклические боли внизу живота, связанные с менструацией, начинающиеся непосредственно перед и/или во время менструации и могут продолжаться от 8 до 72 часов.

По степени тяжести дисменорея классифицируется на:

Кроме боли внизу живота симптомокомплекс дисменореи может включать:

• психоэмоциональные симптомы (раздражительность, депрессия, тревожность, анорекcия или булимия, непереносимость запахов, извращение вкуса, сонливость, нарушение глубины и ритма сна);
  
• вегетативные симптомы (головная боль, тошнота и рвота, диарея или запор, тенезмы, вздутие живота, боль в области поясницы, учащенное мочеиспускание, повышение температуры тела, ощущение жара, потливость, головокружение и синкопальные состояния);
  
• обменно-эндокринные симптомы (кожный зуд, артралгии, отеки, полиурия, рвота) [2].
  

Клинически значимой закономерностью является прямая корреляция между степенью тяжести дисменореи и количеством сопутствующих симптомов. При умеренных и тяжелых формах боль редко бывает изолированным проявлением и к ней присоединяется целый комплекс вегетативных и психоэмоциональных нарушений.

Именно поэтому актуальным становится поиск дополнительных немедикаментозных средств, способных при регулярном применении снижать выраженность вегетативных и психоэмоциональных симптомов, сопровождающих дисменорею, что, в свою очередь, может способствовать уменьшению общей степени тяжести заболевания.

Лечение

В современной клинической практике препаратами первой линии при первичной дисменорее остаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Их назначают за 1–2 дня до предполагаемого начала менструации с продолжением приема в первые дни кровотечения. Механизм действия основан на ингибировании циклооксигеназы, что снижает синтез простагландинов и, как следствие, сократительную активность миометрия, обеспечивая уменьшение интенсивности болевого синдрома. 

При неэффективности НПВП, рутинно назначают комбинированные оральные контрацептивы (КОК), прогестагены и левоноргестрел-высвобождающую внутриматочную систему (ЛНГ-ВМС).

[3]

Физическая реабилитация и немедикаментозные методы при первичной дисменорее (обзор научных данных)

Эффективность физической реабилитации при первичной дисменорее оценивалась в ряде РКИ, систематических обзоров и мета-анализов. 

Наиболее представительной работой в этой области является систематический обзор Кокрейновской библиотеки (Armour M. et al., 2019), объединивший данные 12 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с участием 854 женщин [5].

Включенные исследования оценивали как упражнения низкой интенсивности (растяжка, укрепление мышц кора, йога), так и упражнения высокой интенсивности (аэробные тренировки, бег, джоггинг) продолжительностью 45–60 минут не менее 3 раз в неделю. Согласно результатам обзора, регулярные физические упражнения ассоциируются со снижением интенсивности менструальной боли по сравнению с отсутствием лечения.  

Данная величина соответствует уменьшению показателя примерно на 25 мм по 100-мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Для интенсивности менструальной боли при первичной дисменорее минимально клинически значимое различие (МКЗР) не определено. МКЗР для тазовой боли, связанной с эндометриозом, составляет 10 мм по 100-мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (Gerlinger, 2010). Разница между выполнением физических упражнений  и отсутствием лечения примерно в 2,5 раза превышает МКЗР для тазовой боли при эндометриозе и, вероятно, имеет клиническое значение для женщин страдающих первичной дисменореей.

Формально качество доказательств в данном обзоре оценивается как низкое, что связано с методологическими ограничениями (невозможностью двойного слепого ослепления в исследованиях немедикаментозных вмешательств, высокой гетерогенностью включенных работ и недостаточным объемом выборок в отдельных исследованиях). Тем не менее, полученные данные позволяют рассматривать физическую реабилитацию как вспомогательный метод в комплексном ведении пациенток с первичной дисменореей, что находит отражение и в современных Клинических рекомендациях РФ (2024) [1].

Сравнительный анализ различных видов физической активности представлен в недавнем сетевом мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований (Tsai I.C. et al., 2024), объединившем данные 29 исследований с участием 1808 пациенток [9].

Авторы установили, что к 8-й неделе вмешательства все виды упражнений (включая аэробные нагрузки, силовые тренировки и йогу) достоверно снижали интенсивность менструальной боли по сравнению с контрольной группой. В частности, для йоги среднее снижение боли составило 2,75 см по 10-см визуальной аналоговой шкале (95% ДИ от −4,00 до −1,51), что согласуется с результатами систематического обзора Кокрейновской библиотеки (Armour M. et al., 2019).

Особое внимание в исследовании уделено приверженности лечению. Релаксационные практики и йога продемонстрировали наименьший риск выбывания участников из исследований по сравнению с высокоинтенсивными тренировками. Это позволяет рассматривать низкоинтенсивные методы не только как эффективные, но и как наиболее комфортные для долгосрочного применения пациентками с первичной дисменореей [9].

Важной особенностью степени тяжести первичной дисменореи является наличие сопутствующих вегетативных и психоэмоциональных симптомов, которые существенно снижают качество жизни пациенток. Ряд рандомизированных контролируемых исследований демонстрирует, что йога способна положительно влиять и на эти проявления. 

В частности, в исследовании Yang и Kim (2016) применение 12-недельной программы йоги привело не только к снижению интенсивности боли, но и к статистически значимому уменьшению показателей менструального дистресса (p < 0.0001), который включает такие симптомы, как тревожность, раздражительность, тошнота и усталость. Аналогичным образом, исследование Yonglitthipagon et al. (2017) зафиксировало достоверное улучшение общего качества жизни (p < 0.05) у пациенток, практикующих йогу, что свидетельствует о положительном влиянии метода на психоэмоциональное состояние. [10, 11].

Таким образом, совокупность представленных данных позволяет сформулировать несколько практических выводов относительно применения физической реабилитации и йогатерапии при первичной дисменорее. 

При этом следует учитывать, что большинство включенных исследований имеют определенные методологические ограничения, что подчеркивает необходимость проведения дальнейших РКИ с увеличенными выборками, описанными стандартизированными протоколами и длительными периодами наблюдения для более точного определения оптимальных параметров вмешательств.

В данной статье мы рассмотрим основные принципы йогатерапии первичной дисменореи:

По данным исследований нет принципиальной разницы в выборе вида физической активности (йога, растяжка, бег, джоггинг) ключевым фактором снижения боли является именно регулярность практики. 

Однако стоит отметить, что в группах йоги зафиксирован меньший процент выбывших из исследований, что делает её наиболее комфортным и удобным методом для соблюдения необходимого режима.

Также нельзя исключать, что применение программ более специфического содержания (акцент на работу с тазобедренными суставами, мышцами тазового дна, применение брюшных манипуляций и перевернутых асан) теоретически может быть более эффективным по сравнению с применением йоги "общего" характера и других видов физической активности.

Продолжительность программы

Рекомендуются регулярные занятия  по 45-60 минут не менее 3 раз в неделю на протяжении 8 и более недель. 

Структура комплекса асан

Занятие строится по принципу линейной восходящей последовательности и включает в себя следующие блоки: суставная разминка, сурья-намаскар, асаны стоя, силовой блок, наклоны, прогибы, скрутки, работа с тазобедренными суставами, перевернутые асаны, шавасана.

Особый акцент в программе комплекса делается на двух блоках:

• Асаны для тазобедренных суставов (баддха-конасана, джану-ширшасана, вирасана, упавиштха-конасана, гомукхасана)  обеспечивают воздействие на проприорецепторы данной зоны, усиливают трофику тканей и нервную стимуляцию тазобедренных суставов и близлежащих регионов (органов малого таза).
  
• Блок перевернутых асан (саламба-сарвангасана, халасана, випарита-карани) усиливает венозный отток из вен нижних конечностей и малого таза и предположительно может влиять на обратную связь системы гипоталамус–гипофиз–яичники (ГГЯ).
  

Уддияна-бандха

Техника может выполняться как отдельно от основного комплекса (например, утром натощак или вечером перед сном, по 1–3 повторения подряд), так и встраиваться в последовательность асан. Уддияна-бандха способствует улучшению оттока венозной крови из органов брюшной полости и малого таза, стимулирует блуждающий нерв и оказывает выраженное тормозящее действие на нервную систему. Кроме того, она обеспечивает мягкий массаж органов брюшной полости и малого таза и может положительно влиять на перистальтику кишечника.

Дыхательные техники

Дыхательные техники (полное йоговское дыхание, нади-шодхана) способствуют повышению адаптивности нервной системы, регулируют вегетативный баланс, нормализуют психоэмоциональный статус и обеспечивают снижение уровня тревоги.

Техники релаксации

Техники релаксации (шавасана, йога-нидра) применяются для нормализации психоэмоционального фона, обладают выраженным успокаивающим и тормозящим действием на нервную систему.

В период менструального кровотечения из практики должны быть исключены:

• перевернутые асаны;
  
• асаны, повышающие внутрибрюшное давление (навасана, ардха-матсиендрасана);
  
• брюшные манипуляции (уддияна-бандха, агнисара-дхаути).

Заключение

Поскольку первичная дисменорея проявляется не только болью, но и вегетативными и психоэмоциональными нарушениями, ее ведение требует комплексного подхода, сочетающего медикаментозные и немедикаментозные методы. Представленные данные свидетельствуют о том, что регулярная физическая активность, включая йогу, способна снижать интенсивность болевого синдрома и выраженность сопутствующих симптомов.