Рассеянный склероз: йога и дисфункции тазовых органов

Расстройства функций тазовых органов – наиболее частые симптомы при рассеянном склерозе. Тазовые дисфункции можно разделить на три группы: нарушения мочеиспускания, нарушения дефекации и сексуальные дисфункции. Нарушения функции мочевого пузыря – одна из самых частых проблем при РС: почти в 10% случаев расстройства мочеиспускания наблюдаются при дебюте заболевания, как моносимптом либо в сочетании с другими проявлениями (Wein A.J., 1998).

В дальнейшем, по данным разных авторов, постоянные проблемы с мочевым пузырём имеет от 50 до 90% пациентов РС (Fowler C., 1995, de Seze et al., 2014).

Расстройства мочеиспускания значительно снижают качество жизни пациента, его бытовую и социальную адаптацию. И хотя нарушения уродинамики при РС редко приводят к поражению почек (для чего требуется длительное и грубое нарушение оттока мочи), именно почечная патология (гидронефроз и связанная с ним почечная недостаточность, а также возникающие уроинфекции) является одной из основных причин смерти при РС (Мазо Е.Б. и соавт., 2002).

Симптомы нейрогенного мочевого пузыря

Совокупность расстройств мочеиспускания при заболеваниях нервной системы принято именовать как нейрогенный мочевой пузырь (НМГ). Симптоматика НМГ при РС весьма вариабельна, что связано с диффузным поражением ЦНС. Однако основные жалобы можно сгруппировать следующим образом, по мере убывания частоты встречаемых симптомов (Betts C.D. et al., 1993):

Перечисленные жалобы характеризуют, во-первых, гиперрефлексию мочевого пузыря и чрезмерную активацию механизмов его опорожнения, во-вторых – нарушение эвакуаторной функции пузыря и несогласованную работы мышечных элементов самого пузыря и сфинктеров - так называемая пузырно-сфинктерная диссинергия (А.Н. Белова, С.В. Прокопенко, 2010). Следует помнить, что все перечисленные симптомы могут быть связаны и с другими причинами, не имеющими прямого отношения к РС (воспалительные заболевания мочевого пузыря, механические препятствия оттоку мочи  - такие, как аденома предстательной железы, конкременты мочевыводящих путей и т.д.) – то есть НМГ при рассеянном склерозе требует внимательного дифференциального диагноза для исключения состояний, которые проявляются аналогичными симптомами.

При этом отсутствие жалоб не гарантирует полноценности мочеиспускания; в исследованиях установлено, среди 170 больных РС у 63% больных объём остаточной мочи превышал 100 мл, однако жалобу на неполное опорожнение предъявили лишь 47% из них; среди тех, кто утверждал, что опорожняет мочевой пузырь полностью, 83% ошибались (Betts C.D. et al., 1993). Это означает, что полагаться только на жалобы пациента нельзя и требуется инструментальное обследование (А.Н. Белова, С.В. Прокопенко, 2010).

Терапия расстройств мочеиспускания при рассеянном склерозе

В терапии расстройств мочеиспускания при РС, помимо фармакотерапии, определённую роль могут играть физические упражнения – в первую очередь задействующие мышцы тазового дна. Об эффективности подобных программ при РС говорят отдельные  исследования. Так, в контролируемом исследовании продемонстрирована эффективность упражнений на мышцы тазового дна у женщин с РС и расстройствами мочеиспускания; занятия проводились дважды в неделю в течение 3 месяцев. В результате группа вмешательства продемонстрировала уменьшение количества дизурических симптомов и улучшение качества жизни по сравнению с контрольной (Lucio A.C. et al., 2011).

С целью улучшения функции мышц тазового дна наряду с упражнениями могут использованы дополнительные методики (электростимуляция мышц). В контролируемом рандомизированном исследовании принимали участие 50 женщин и 30 мужчин, страдающих РС с симптомами дисфункции мочевого пузыря. Использовалось сочетание упражнений на укрепление мышц тазового дна и электрической стимуляции данной зоны. Активность мышц оценивалась с помощью поверхностной ЭМГ, выраженность симптомов дизурии – при помощи опросников. В результате дизурические симптомы были значительно уменьшены по сравнению с контролем. У мужчин улучшения были более выражены по сравнению с женщинами. Пациентам было рекомендовано продолжить выполнение упражнений на мышцы тазового дна самостоятельно (Vahtera T. et al., 1997).

Йогатерапия при рассеянном склерозе

В другом исследовании рассматривалось влияние упражнений хатха-йоги на функцию мочевого пузыря у пациентов РС. Кроме упражнений на мышцы тазового дна (мула-бандха), были использованы отдельные дыхательные и релаксационные техники. В программе участвовали 11 пациентов, страдающих РС и нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, средний возраст составил 46 лет; средняя продолжительность заболевания 17 лет. На протяжении 21 дня пациенты выполняли 2-часовую программу йогических упражнений, включая такие, как нади-шуддхи, мула-бандха, капалабхати и глубокая релаксация. В результате программы показано значительное улучшение таких показателей, как объём остаточной мочи, частота мочеиспускания, произвольное удержание мочи и общая оценка мочеполовых расстройств. По мнению авторов, исследование демонстрирует безопасность и эффективность упражнений йоги в отношении нейрогенных расстройств мочеиспускания; подчеркивается необходимость дальнейших исследований, подтверждающих результаты исследования (Patil N.J. et al., 2012).

Изменения сексуальной функции отмечаются у пациентов РС в 35-87% случаев, тем самым негативно влияя на качество жизни. Сексуальные дисфункции наблюдаются как в мужской популяции - эректильная дисфункция, нарушения эякуляции, реже снижение либидо, так и в женской - аноргазмия, снижение либидо, уменьшение вагинальной любрикации (DasGupta R., Fowler C.J., 2002). Патогенез сексуальных дисфункций при РС весьма сложен и по видимому, включает в себя как органические изменения спинного мозга, так и личностную реакцию на болезнь, изменения социальных отношений, тревожно-депрессивные расстройства (Foley F.W., 2001, Landtblom A.M., 2006).

При этом исследования показывают, что регулярное выполнение техник хатха-йоги может положительно влиять на сексуальную сферу у женщин, страдающих РС. 60 пациенток РС были рандомизированы на группу йоги и группу контроля. Группа йоги в течение 3 месяцев 2 раза в неделю выполняла программу, состоящую из медленных движений хатха-йоги, дыхательных упражнений (пранаяма) и и практик сосредоточения ума (раджа-йога). По истечении 3 месяцев обе группы были обследованы с помощью опросников для оценки и сравнения результатов с исходными данными. Исследователи обнаружили статистически достоверное улучшение физической активности и сексуальной удовлетворенности в группе йоги по сравнению с контрольной. В группе йоги было выявлено улучшение показателей, тогда как в контрольной группе были выявлены симптомы ухудшения течения болезни (Najafidoulatabad S. et al., 2014).

В приведённом исследовании не указано, какие именно техники йоги применялись и были ли использованы техники, задействующие мышцы тазового дна. Возможно, что определенный эффект могли также оказать техники релаксации, входящие в программы хатха-йоги. Контролируемые исследования показывают, что аутогенная тренировка и мышечная релаксация, применяемые ежедневно в течение 10 недель, приводит к увеличению энергии и бодрости, а также к снижению ролевых ограничений, связанных с эмоциональными и физическими проблемами пациентов, страдающих РС (Sutherland G. et al., 2005).

Таким образом, научные исследования демонстрируют потенциал использования йогических техник при рассеянном склерозе: упражнения на мышцы тазового дна (ашвини-мудра, различные варианты мула-бандхи), релаксационные техники (шавасана, йога-нидра).

Практический опыт

Практический опыт также показывает, что дисфункциях тазовых органов положительный эффект способны оказывать брюшные манипуляции (уддияна-бандха, агнисара-дхаути-крийя). Проиллюстрируем данный тезис практическим случаем:

Мужчина, 35 лет.  Диагноз: Рассеянный склероз с 2011 года, рецидивирующе-ремиттирующее течение. EDSS – 4 балла. Нарушения функций тазовых органов (ургентные позывы и проблемы с удержанием мочи, затруднённое мочеиспускание). Атаксия умеренная.

Грудопоясничный С-образный сколиоз 2 (?) степени (рентгенографии нет). Гиперкифоз грудного отдела. Протрузии С4-С6. Болей в шее, спине, онемений пальцев рук не отмечает.

Запоры. Стул регулируется слабительными.

Подбор программы йогатерапии с июля 2015 года.

Практика затруднена в связи с нарушениями координации и равновесия, сильнейшими головокружениями при незначительных движениях в шейном отделе позвоночника.

Первоначальный подбор практики в положении сидя и лёжа. Вьяямы на периферию, шею и плечевой пояс, упражнения на координацию кистей и пальцев. Цикл марджариасаны в минимальном и простейшем варианте (выполнение затруднено приступами головокружения).

Использовались упражнения на координацию дыхания, движения конечностей и глазных яблок с постепенными усложнениями.

По мере расширения диапазона практики улучшилась переносимость упражнений, уменьшилось головокружение.

На фоне введения уддияна-бандхи и агнисара-дхаути значительно активизировался процесс мочеиспускания, повысился контроль над ургентными позывами. Регрессировали явления обстипации, восстановился регулярный стул без слабительных.

Непосредственно после выполнения цикла агнисара-дхаути-крийи пациент отмечает контролируемый позыв к мочеиспусканию и более полноценное, чем обычно, мочеиспускание (по субъективным ощущениям).

Через 1,5 месяца занятий врачом-неврологом центра РС отмечено уменьшение зоны пониженной чувствительности правой нижней конечности. Через 3 месяца занятий отмечено уменьшение патологического нистагма.

Отмечает улучшение общего самочувствия, качества сна, физиологических отправлений.

В приведенном выше случае показано явное положительное влияние агнисара-дхаути-крийи и уддияна-бандхи на процессы мочеиспускания; причем без использования техник на мышцы тазового дна (ашвини-мудра в положении супта-баддха-конасаны были введены позже, улучшение процессов мочеиспускания сохранилось). Можно предполагать модуляцию вегетативной регуляции мочеиспускания с помощью уддияна-бандхи и агнисара-дхаути (ветви блуждающего нерва) и посредством техник тазового дна - мула-бандха, ашвини-мудра (крестцовое парасимпатическое сплетение).

Продолжение следует