Рассеянный склероз: влияние йоги и физических нагрузок

"Поскольку рассеянный склероз влияет на каждого больного по-разному, невозможно составить единую программу упражнений, которая подходила бы для всех".

Айрис Кимбредж

Рассеянный склероз (РС) – хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы аутоиммунного генеза. Основным механизмом его развития является аутоиммунная агрессия против белка миелина, приводящая к потере миелиновой оболочки нейронами центральной нервной системы (ЦНС). В ходе прогрессирования заболевания в головном и спинном мозге развиваются множественные очаги демиелинизации, что в свою очередь приводит к различным неврологическим проявлениям.

Этиология РС остаётся неясной. Вероятно, заболевание возникает в результате сочетания у конкретного индивидуума ряда неблагоприятных факторов, включая вирусные и бактериальные инфекции, особенности питания, проживание на териториях с прохладным и влажным климатом, стресс и генетическую предрасположенность (А.Н. Белова, С.В. Прокопенко, 2010).

Патогенез заболевания включает в себя формирование патологического иммунного реагирования, проникновение компонентов иммунной системы через поврежденный гематоэнцефалический барьер, что приводит к образованию хорошо отграниченного очага, имеющего признаки демиелинизации и воспаления с последующим образованием рубца и нейродегенерации (Гусев Е.И., 1997).

Течение и клинические проявления рассеянного склероза

Клинические проявления рассеянного склероза связаны с поражением проводящих путей нервной системы в результате деструкции миелиновых оболочек, отёка и воспаления аксонов. Наиболее часто РС имеет следующие проявления: астенический синдром, нарушения чувствительности, спастичность мышц, диплопия (двоение в глазах), дисфункция органов малого таза (нарушения мочеиспускания, дефекации, сексуальной сферы), мозжечковая атаксия. Несколько реже наблюдаются расстройства когнитивной сферы, вегетативные нарушения (потоотделение, сердечно-сосудистые функциональные дисфункции), поражение черепно-мозговых нервов.

Рассеянный склероз имеет различные типы течения; в большинстве случаев наблюдается постепенное прогрессирование симптоматики и неврологического дефицита. При проведении реабилитационных программ большое значение имеет регулярная оценка состояния пациента. Для такой оценки используют различные шкалы и опросники, в первую очередь специфические для рассеянного склероза. Наиболее применяемой является шкала EDSS (Expanded Disability Status Scale), которая комплексно оценивает состояние пациента по шкале от 0 (отсутствуют проявления РС) до 10 (смерть от проявлений РС).

Лечение рассеянного склероза методами медикаментозной терапии заключается в купировании и предупреждении обострений. Для купирования обострений препаратами первого ряда являются глюкокортикоидные гормоны, которые достоверно ускоряют регресс неврологических проявлений в период обострения (Raine C., 2008). Для предупреждения обострения применяются препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС). Данная группа препаратов влияет на различные звенья патогенеза РС: активность аутоиммунного процесса, проницаемость гематоэнцефалического барьера и т.д. В контролируемых клинических исследованиях доказана эффективность ПИТРС в плане уменьшения частоты обострений при ремиттирующем рассеянном склерозе; ни один из препаратов данной категории не оказывет значимого влияния на больных с первично-прогрессирующим типом РС (А.Н. Белова, С.В. Прокопенко, 2010).

Физические упражнения при рассеянном склерозе

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи фармакотерапии РС, улучшение физиологических функций и контроль симптомов, уже имеющих место в клинической картине, остаётся актуальной проблемой. Сегодня методы физической реабилитации занимают важное место в лечении больных РС, способствуя повышению качества жизни, социальной и бытовой адаптации. Ранее больным с РС зачастую рекомендовалось избегать физических нагрузок, так как нагрузки сопровождаются повышением температуры тела, что в свою очередь может усиливать проявления заболевания. Однако в настоящее время широко принятым является мнение, согласно которому дозированные и правильно подобранные физические нагрузки не только безопасны для пациентов РС, но и могут оказывать благоприятное воздействие на проявления заболевания. Данная точка зрения подтверждена результатами системных обзоров и мета-анализов (Baker N.A., 2001). Обзор 26 исследований, включавших 1295 участников, показал, что физические упражнения не ассоциированы с риском обострений РС и неблагоприятных событий, который оказался не выше, чем в здоровой популяции. Частота рецидивов составила 6.3% и 4.6% для контрольных групп и групп упражнений, соответственно (Pilutti L.A. et al., 2014).

Исследование, включавшее 632 пациента с РС, показало, что физические упражнения не провоцируют обострения заболевания. Более того: в подгруппе пациентов, наиболее активных физически, показатели количества рецидивов оказались самыми низкими (Tallner A. et al., 2012).

При этом лица, страдающие РС, имеют значительно меньшую физическую активность по сравнению с общей популяцией и повышение их физической активности ассоциируется с целым рядом позитивных эффектов и положительных влияний на утомляемость, подвижность и качество жизни (Morrison J.D. et al., 2014).

Упражнения на выносливость в течение длительного периода (12 месяцев) приводят к устойчивому повышению максимального потребления кислорода (VO2 peak) у пациентов РС; имеется также умеренное влияние на уровень утомляемости, что обнаруживается лишь после 9 месяцев занятий. Данные показатели менялись по-разному в подгруппах пациентов РС в соответствии с их базовыми уровнями утомляемости (Schmidt S. et al., 2014).

По данным мета-анализа, включавшего 22 научные работы с участием 600 пациентов РС, физические упражнения умеренно улучшают функцию ходьбы в данной популяции (Snook E.M. et al., 2009).

В рандомизированом контролируемом исследовании с участием 42 пациентов РС (EDSS от 4 до 6) показано, что физические упражнения (гребля и велоэргометр), выполняемые в течение 8-10 недель, значительно улучшили аэробные возможности, выявлено также улучшение способности ходьбы, некоторых когнитивных функций и уменьшение утомляемости и депрессии (Briken S. et al., 2013).

Одна из особенностей физической реабилитации при РС cостоит в том, что повышение температуры тела пациента может приводить к ухудшению состояния и усилению симптоматики (Smith R.M. et al., 2006). Тепловая чувствительность свойственна 58% больных РС и может быть причиной обострений заболевания, а также быть ограничением в подборе и применении физических упражнений. Исследование Skjerbek A.G. et al. показывает, что повышение температуры тела, индуцированное упражнениями, ассоциировано с увеличением количества и тяжести воспринимаемых симптомов у лиц РС с тепловой чувствительностью. Данная категория пациентов переносит упражнения с сопротивлением лучше, чем упражнения на развитие выносливости, которые в большей степени повышают температуру тела (Skjerbek A.G. et al., 2013).

Йога при рассеянном склерозе

Для пациентов с высокой тепловой чувствительностью адекватным вариантом физической реабилитации могли бы стать комплексы упражнений, включающие мягкое воздействие на опорно-двигательный аппарат и висцеральные системы, упражнения на равновесие и координацию, элементы мышечной релаксации и аутогенной тренировки, не приводящие к значительной интенсификации термогенеза. Подобной системой упражнений является хатха-йога - система психофизиологической регуляции, зародившаяся на территории современной Индии более 3000 лет назад и активно использующая глубоко проработанные технические приёмы работы с опорно-двигательным аппаратом, кардиореспираторной системой и вниманием . В результате использования специфических гимнастических и дыхательных приёмов реализуется совокупность проприоцептивных, сомато-висцеральных, висцеро-висцеральных рефлексов и воздействий, многообразных влияний на процессы кровообращения, дыхания, вегетативные механизмы регуляции. Исследованиям физиологических эффектов йоги в последние несколько десятилетий посвящено значительное количество научных работ (Ebert D., 1986).

Существенное число исследований посвящено также влиянию йоги на состояние пациентов с различной патологией, включая РС. Одно из исследований проводилось на трёх рандомизированных группах больных по 30 человек, страдающих РС (йога, аэробные упражнения и контроль). В итоге качество жизни наиболее значимо улучшилось в группе йоги, аэробные упражнения также улучшили качество жизни по сравнению с контрольной группой. Исследователи настоятельно рекомендуют центрам и организациям РС рассматривать вопрос о включении реабилитационных программ в постоянную работу с пациентами (Hassanpour-Dehkordi A. et al., 2014).

Восемь пациентов с рецидивирующе-интерметтирующей формой РС (с выраженностью заболевания до 6,0 баллов по шкале EDSS) выполняли программу упражнений йоги (под руководством преподавателя) дважды в неделю на протяжении 12 недель. Для оценки степени слабости и равновесия использовались шкалы Fatigue Severity Scale (FSS) и Berg Balance Scale (BBS); трехмерный анализ походки оценивался с помощью системы Vicon 612 с шестью камерами до и после терапии. После проведения курса получены статистически значимые улучшения в равновесии, длины шага и скорости ходьбы, а также уменьшение слабости. Сила сгибателей бедра и голеностопа, подошвенного сгибателя стопы были также улучшены, но статистически незначимо. Таким образом, йога-терапия является безопасным и полезным вмешательством для уменьшения утомляемости, улучшения функций ходьбы и равновесия у больных рассеянным склерозом (Guner S. et al., 2015).

От 75 до 90% больных РС отмечают повышенную утомляемость, которая существенно влияет на физическую и социальную активность, снижая качество жизни. Ряд исследований и мета-анализов показывает положительное влияние практики йоги на уровень утомляемости: в рандомизированном контролируемом исследовании с участием 69 пациентов, страдающих РС (до 6 баллов по шкале EDSS) сравнивалось влияние йоги Айенгара (еженедельные классы и домашние занятия), упражнений на велоэргометре и контрольная группа. После 6 месяцев вмешательства выявлено отсутствие неблагоприятных событий; в обеих группах вмешательства отмечено снижение утомляемости (согласно Multi-Dimensional Fatigue Inventory) и улучшение качества жизни согласно опроснику SF-36 по сравнению с контролем. Достоверных различий между группой йоги и группой упражнений не выявлено (Oken B.S. et al., 2004).

Мета-анализ включал 670 пациентов, страдающих РС. В результате показано, что более положительные результаты по сравнению с обычным лечением краткосрочные эффекты йоги демонстрировали только в отношении утомляемости и настроения; не было найдено различий по сравнению с обычными тренировками для качества жизни, мышечных и когнитивных функций. При этом йога не была связана с серьезными побочными эффектами (Cramer H. et al., 2014).

По некоторым параметрам – таким, как функция ходьбы (также часто страдающая у больных РС) некоторые системы упражнений имеют преимущества перед йогой. В контролируемом рандомизированном исследовании показано значительное улучшение равновесия, выносливости, уменьшение утомляемости, а также улучшение показателей по шкалам депрессии и тревожности Бека в группах тредмила и йоги по сравнению с контролем; при этом группа тредмила показала улучшение теста с ходьбой на 10 метров, в то время как в группе йоги этот показатель остался неизменным (Ahmadi A. et al., 2013).

Аэробные упражнения (которые могут иметь ограничения у термочувствительных пациентов) также обладают своими преимуществами. Так, аэробные возможности организма (максимальное потребление кислорода) и их развитие могут коррелировать со скоростью когнитивных процессов (оценка с помощью Symbol Digit Modalities Test); данная связь выявлена для умеренных проявлений и не выявлена для средних и тяжелых форм рассеянного склероза (Sandroff B.M. et al., 2014).  Нарушения когнитивных функций при РС и методы противодействия этим нарушениям остаются актуальной проблемой неврологии и нейрореабилитации. В частности, рассеянный склероз приводит к существенной атрофии гиппокампа, что, в свою очередь, ведёт к мнестическим нарушениям (дефициту памяти). 50% пациентов с РС страдают нарушениями памяти и соответствующим снижением качества жизни. На данный момент отсутствуют эффективные фармакологические методы лечения мнестических расстройств при РС. При этом аэробные упражнения улучшают память и обеспечивают развитие гиппокампа у животных (не-приматов). В пилотном исследовании пациенты РС с нарушениями памяти были рандомизированы на группу не-аэробных (стретчинг) и группу аэробных (велоэргометр) упражнений. Вмешательство заключалось в 30-минутных сессиях 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. В результате в группе аэробных упражнений объём гиппокампа увеличился на 16,5% и на 53,7% (!) улучшились показатели памяти; для гиппокампа также отмечено увеличение функциональной коммуникативности покоя (resting-state functional connectivity). В группе не-аэробных упражнений не было изменений в объёме гиппокампа и памяти, а также не было изменений функциональной коммуникативности покоя гиппокампа. Авторы исследования делают вывод, что аэробные упражнения могут быть первым эффективным методом улучшения памяти у больных рассеянным склерозом (Leavitt V.M. et al., 2013).

В целом физическая активность оказывает позитивное воздействие на пластичность головного мозга, синаптическую реорганизацию и адаптацию к условиям повреждения мозга. Частота и интенсивность физических нагрузок – важные условия для ремоделирования мозга и позитивного эффекта реабилитации, в связи с чем упражнения являются важным инструментом для улучшения неврологических функций для пациентов с патологией нервной системы (Achiron A. et al., 2008). Исследования показывают, что регулярные физические упражнения (ФУ) могут улучшать  ряд нейробиологических процессов, что позитивно сказывается на состоянии пациентов при неврологических заболеваниях, в том числе при РС. Это может быть опосредовано влиянием на выработку нейроактивных протеинов – инсулин-подобного фактора роста, который действует как нейропротективный агент; физические упражнения способны индуцировать его выработку при РС. Кроме того, ФУ также влияют на выработку мозгового нейротрофического фактора (brain-derived neurotrophic factor), играющего роль в формировании настроения, процессах обучения и памяти, нарушающихся при РС.

Учитывая, что дегенерация аксонов и церебральная атрофия имеют место уже  в начале заболевания, применяемые с самого начала физические упражнения будут способствовать процессам нейропротекции, нейрорегенерации и нейропластичности и снижать отсроченные проявления инвалидности (White L.J. et al., 2008).

Таким образом, данные исследований позволяют считать, что физические упражнения в целом и хатха-йога как частный вариант реабилитации могут оказывать положительное влияние на уровень утомляемости, функции ходьбы и равновесия, уровень депрессии и качества жизни у пациентов, страдающих рассеянным склерозом. По отдельным направлениям те или иные варианты реабилитации могут иметь свои преимущества (тредмил для улучшения функции ходьбы, аэробные нагрузки для улучшения мнестических функций) и ограничения (аэробные нагрузки с повышением температуры тела для термочувствительных пациентов).